発熱・カゼ外来問診票v2.0β
こんにちは。鶉山医院へのご受診ありがとうございます。
現在、当院ではカゼ症状(発熱、セキ、タン、鼻汁、ノドの痛み)のある方の診察は、予約制の発熱・カゼ外来にて行っております。
診察に先立ち、問診票のご入力をお願いいたします。(所要時間 10分間)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
【 重要な説明事項
●予約はお電話でお済みですか? 
 問診票の入力の前に、あらかじめ電話でご予約願います。
 鶉山医院 03-3982-1331 (受付時間は こちら をご覧ください)

●なるべく予約時刻ちょうどにご来院下さい。
 (専用外来は消毒時間が必要なため、ご予約前にご案内できないことがあります。)

●当日は院内には入れません
 医院前に到着されましたら、医院前から受付までご連絡下さい。スタッフが専用外来にご案内致します。
 携帯電話をお持ちでなければ、入り口を入った左側の呼び鈴を鳴らしてください。

●発熱カゼ外来にはトイレのご用意がありませんので、あらかじめご了承下さい。

●マスクのご用意・ご着用をお願いします。

●【持ち物】
保険証(あれば医療証・医療券も)、お薬手帳、マスク、お会計のご用意(PayPay、交通系カード、クレジットカード使用可)


Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report