ヘルパーリンク「サポーター登録フォーム」
スタッフ登録に必要事項を入力してください。個人情報は、サポート活動に必要な場合のみ電話番号・住所を除き利用者に提供いたします。
現在のサービス提供エリアは千葉市・船橋市・習志野市・四街道市です。

※東大阪の方は下記よりご登録ください
https://forms.gle/UihyWFg7WJtcwBo47
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
メールアドレス（確認） *
名前（漢字） *
なまえ（ふりがな） *
電話番号 *
08012345678
郵便番号 *
例:111-1111
住所 *
生年月日 *
（例）1980年10月10日、1980/10/10など
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
LINEはお使いですか？ *
依頼のご紹介など、LINEにてお知らせさせていただいております。LINEをお持ちでない方はその旨お知らせください。
現在のご自身の勤務形態 *
Required
介護経験など *
なし
少しだけある
ある
介護職の経験
家族の介護経験
高齢の家族の手伝いレベル
保有資格・受講講座等あればご記入ください
対応いただける内容 *
対応不可
少しなら可
ある程度可
問題なく対応可
掃除
料理
通院・外出の同行
見守り・話し相手
ペットの世話
介護業務（おむつ交換、入浴の手伝い、車椅子操作など）
趣味、特技など
（例）お話し相手、料理、お掃除、手芸、元気いっぱい、歴史に詳しい、など
いつ頃からサポーター業務を行いたいですか？ *
業務対応をお願いできる時間帯（複数OK）
〜９：００
９：００〜１２：００
１２：００〜１６：００
１６：００〜１８：００
１８：００〜
月曜
火曜
水曜
木曜
金曜
土曜
日曜
自宅から移動可能な範囲はどのくらいですか？（片道所要時間）
１５分程度
３０分程度
４５分程度
それ以上可能
徒歩
自転車
車・バイク
公共交通機関
面談方法（希望） *
LINEビデオ通話をご希望の方は、こちらからLINE追加をお願いします→https://lin.ee/SwOSIQKR
Required
ヘルパーリンクのことをどうやって知りましたか？ *
Required
備考
その他記載事項がありましたらご記入ください。
サポーター規約をご確認の上、「確認完了」にチェックをお願いいたします。 *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms