ヘルパーリンク「サポーター登録フォーム」
スタッフ登録に必要事項を入力してください。個人情報は、サポート活動に必要な場合のみ電話番号・住所を除き利用者に提供いたします。
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名前(漢字) *
なまえ(ふりがな) *
電話番号 *
08012345678
郵便番号 *
例:111-1111
住所 *
生年月日 *
(例)1980年10月10日、1980/10/10など
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
LINEはお使いですか? *
依頼のご紹介など、LINEにてお知らせさせていただいております。LINEをお持ちでない方はその旨お知らせください。
現在のご自身の勤務形態 *
Required
介護経験など *
なし
少しだけある
ある
介護職の経験
家族の介護経験
高齢の家族の手伝いレベル
保有資格・受講講座等あればご記入ください
対応いただける内容 *
対応不可
少しなら可
ある程度可
問題なく対応可
掃除
料理
通院・外出の同行
見守り・話し相手
ペットの世話
介護業務(おむつ交換、入浴の手伝い、車椅子操作など)
趣味、特技など
(例)お話し相手、料理、お掃除、手芸、元気いっぱい、歴史に詳しい、など
いつ頃からサポーター業務を行いたいですか? *
業務対応をお願いできる時間帯(複数OK)
〜9:00
9:00〜12:00
12:00〜16:00
16:00〜18:00
18:00〜
月曜
火曜
水曜
木曜
金曜
土曜
日曜
自宅から移動可能な範囲はどのくらいですか?(片道所要時間)
15分程度
30分程度
45分程度
それ以上可能
徒歩
自転車
車・バイク
公共交通機関
面談方法(希望) *
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ヘルパーリンクのことをどうやって知りましたか? *
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備考
その他記載事項がありましたらご記入ください。
サポーター規約をご確認の上、「確認完了」にチェックをお願いいたします。 *
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