ご不便、ご迷惑をおかけして申し訳ありません。
　下記項目につきましてご記入の上、ご連絡ください。
　可能な限り解決を模索し、対処して参ります。

　ただし、技術上の制限を含め、絶対の返答/改善を保証する物ではありません。