JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Permohonan Informasi Publik
Bagi Pemohon Informasi Publik, diwajibkan mengisi formulir yang sudah kami sediakan di bawah ini dengan melampirkan foto/scan KTP
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama
*
Your answer
Alamat
*
Your answer
Pekerjaan
*
Your answer
Nomor HP
*
Your answer
Rincian Informasi yang Dibutuhkan
*
Your answer
Tujuan Penggunaan Informasi
*
Your answer
Cara Memperoleh Informasi
*
Datang Langsung (Melihat / Membaca / Mendengarkan / Mencatat / Mendapatkan Salinan Berkas)
Mendapatkan Salinan Elektronik (Dikirim melalui E-mail)
Tanggal Permohonan
*
MM
/
DD
/
YYYY
Setelah Anda mengisi formulir ini, dimohon untuk mengirimkan foto/scan KTP melalui e-mail sesuai dengan isian formulir ini sebagai bentuk verifikasi ke alamat
bkpsdm@bantulkab.go.id
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report