Группа взаимопомощи "Чудо-мама"
Эта анкета создана для всех, кто желает принимать участие в группе взаимопомощи. Группы проходят ОНЛАЙН, каждый вторник в 16:00, среду в 16-00, четверг 15-00, пятницу в 12-00, воскресенье в 11-00. После заполнения анкеты с вами свяжется консультант, чтобы подтвердить ваше участие. Мы рады, что вы с нами!
Федеральный округ *
Регион *
Фамилия Имя *
Адрес электронной почты? *
Номер телефона? *
Если у вас двое и более детей, то можете написать их параметры через "и" или запятую
На каком сроке родился ваш ребенок? *
Вес и рост при рождении? *
Оцените свое психо-эмоциональное состояние на данный момент *
Негативное состояние
Позитивное состояние
Оцените, насколько вы пережили ситуацию, связанную с рождением недоношенного ребенка. *
Совсем не пережил
Полностью пережил
Что Вы ожидаете от группы? *
Я даю свое согласие на обработку персональных данных Благотворительному фонду помощи недоношенным детям «Право на чудо» *
Required
*В соответствии с Федеральным законом No152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О защите персональных данных» настоящим я даю некоммерческой организации Благотворительный фонд помощи недоношенным детям «Право на чудо» (место нахождения:107023, Москва, ул. Суворовская, 12-9) свое согласие на сбор, обработку и хранение моих персональных данных, перечень которых приведён выше, без права передачи третьим лицам. Цель обработки персональных данных: поддержка и информирование по теме недоношенности, а также о деятельности и проектах Благотворительного фонда «Право на чудо». Я могу отозвать согласие на обработку персональных данных, а также разрешения на коммуникации по указанным мною контактным данным, письменно уведомив об этом Благотворительный фонд «Право на чудо».
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms