RENEW TAKAFUL / INSURANCE / ROAD TAX
Renew Road Tax / Insurance / Takaful for your vehicle with EXSY. With This Form Submission, I Agree To The Terms & Conditions.

Perbaharui Road Tax / Insurance / Takaful untuk kenderaan anda dengan EXSY. Dengan Penghantaran Borang Ini Saya bersetuju Dengan Terma & Syarat.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
I WOULD LIKE TO CHOOSE / Saya Ingin Pilih *
VEHICLE REGISTRATION NO. / No. Penftaran kenderaan *
Eg. (Contoh) : ABC123
TYPE OF VEHICLE / Jenis Kenderaan *
OWNER'S I/C / No. Kad Pengenalan *
NRIC OR OLD IC OR ARMY OR POLICE OR PASSPORT. TO DETECT NO-CLAIM DISCOUNT UP TO 55%. (Untuk mengesan Diskaun Tiada Tuntutan Sehingga 55%.   Eg. (Contoh) : 890924435009  .
OWNER'S FULL NAME / Nama Penuh Pemilik Kenderaan *
Eg. (Contoh) : Diana Binti Danial
POSTCODE / Poskod *
FOR COVER NOTE. (Untuk Nota Perlindungan) Eg. (Contoh) : 48300
EMAIL / Emel
Eg. (Contoh) : dianadanial@gmail.com
CONTACT NO. / No Untuk Dihubungi *
Eg. (Contoh) : 0123456789
PLEASE SEND QUOTATION TO / Mohon Hantar Sebut Harga Ke
Clear selection
THANK YOU. WE'LL SEND TO YOU THE QUOTATION AS SOON AS POSSIBLE =)
Terima Kasih. Kami Akan Memberikan Sebut Harga Secepat Yang Mungkin =)

谢谢。 我们将尽快将报价发送给您 =)

நன்றி. சாத்தியமான அளவுக்கு நாங்கள் மேற்கோளை உங்களுக்கு அனுப்புவோம் =)

http://atventure.com.my/termsandconditions.html

atventure.com.my

EXSY by AT VENTURE
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms