Fiche de Pré-inscription 2017-2018
Club de Patinage de Vitesse Rosemère Rive-Nord
Email address *
PARTIE 1 — Identification du patineur (se)
Nom *
Your answer
Prénom *
Your answer
Sexe *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Âge au 1er juillet 2017 *
Your answer
Adresse *
Numéro civique et Rue
Your answer
Ville *
Your answer
Code Postal *
Your answer
Villes incluses dans le protocole: Blainville, Boisbriand, Lorraine, Rosemère, Sainte-Thérèse, Saint-Eustache et Ste-Anne-des-Plaines. *
DES FRAIS ADDITIONNELS DE 700.00 $ + 25 % (175.00 $) = 875.00 $ S’APPLIQUENT AUX RÉSIDENTS DES AUTRES VILLES.
Numéro de carte de citoyen *
Your answer
Confirmation de la preuve de résidence obligatoire *
À avoir en main le jour du paiement
Required
Partie 2 — Identification des parents
Nom *
Père
Your answer
Prénom *
Père
Your answer
Téléphone résidence *
Pére
Your answer
Téléphone cellulaire *
Père
Your answer
Occupation *
Père
Your answer
Courriel *
Père
Your answer
Nom *
Mère
Your answer
Prénom *
Mère
Your answer
Téléphone résidence *
Mére
Your answer
Téléphone cellulaire *
Mère
Your answer
Occupation *
Mère
Your answer
Courriel *
Mère
Your answer
Autre Personne à contacter en cas d'urgence
Nom *
Your answer
Prénom *
Your answer
Téléphone résidence ou cellulaire *
Your answer
Lien avec l'enfant *
Your answer
PARTIE 3 — Renseignements médicaux
(Données confidentielles, à l’usage exclusif du CPVRR-N (Membres du conseil et Entraîneurs))
Votre enfant souffre-t-il d’une maladie chronique (asthme, maladie cardiaque, épilepsie, autres)? *
Si oui précisez :
Your answer
Votre enfant souffre-t-il d'une allergie *
Si oui précisez :
Your answer
Votre enfant doit-il prendre des médicaments de façon régulière? *
Si oui précisez le médicament :
Your answer
PARTIE 4 — Frais d’inscription (*sujet à changement sans préavis)
Frais d'inscription *
* Au cours de la saison, des frais additionnels seront requis si l’enfant change de groupe et/ou si des heures de glace sont ajoutés à l’horaire. Les frais pour les compétitions sont exclus. Rabais de 30 $ pour le 2e enfant et les suivants
Frais de location pour les patins *
Collecte de fonds obligatoire* *
*La collecte de fonds peut être remboursée par une vente de billet. Informez-vous auprès d’un responsable du CPVRR-N.
Required
Politique de remboursement *
Required
Impôt et confirmation
À quel nom doit-on adresser le reçu d’impôt pour la condition physique des enfants? *
Your answer
Permission de diffusion *
Confirmation d'inscription de votre enfant *
Required
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