会社名/団体名/大学名 *

申込者様お名前 *

所属部署/学部等

電話番号 *

メールアドレス(※対応いただく方が日頃チェックされているアドレスをご記入ください) *

ご所属先の所在地（例：岐阜県岐阜市） *

「つなキャン」を知ったキッカケは何ですか？ *

つなキャンサポーターへの参加動機・関心事はなんですか？ *

どのような形でのご支援、連携をご検討されていますか？該当するものを選択してください。（複数回答可） *

WEBサイトでの団体名の掲載可否について *

【※個人情報の取り扱いについて】本申込にていただいた個人情報は、個人情報保護法及び関連法令または当法人の個人情報保護方針及び関連する規程類に基づき適正に管理、保護し、当イベント或いは当法人からのその他ご案内等の目的以外の利用や第三者への情報提供は行いません。また、利用にあたって、公序良俗に反する投稿や他者を誹謗中傷する行為、webを荒らす行為などが発覚した場合は、事務局により参加権限をはく奪します。 *

【★具体的な連携等に関してお打合せ(オンライン)をご希望される方へ】平日10:00～18:30より3日程以上の候補日をご記載ください。事務局より日程調整のご連絡を差し上げます。（例：12/8(火)10:00～13:00）

ご質問、ご相談事項などありましたらご記入ください。