禁煙治療・禁煙支援のための指導者トレーニング
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１．氏 名　 *
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２．性 別 *
３．生まれた年 *
西暦で、最後に「年」をつけずに半角で入力してください。全角の場合”数字を入力してください”のメッセージが表示されます。 (例) 1975
４．生まれた月 *
最後に「月」をつけずに半角で入力してください。全角の場合"数字を入力してください"のメッセージが表示されます。（例）11
５．職 種 *
６．あなたの勤務先はニコチン依存症管理料の届出医療機関ですか *
７．所属団体について *
所属されている団体の分類として、最もあてはまるものを1つ選んでください。
ありがとうございました。
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