まるも歯科問診票(成人用：中学生以上) 
【重要】
来院前に下記フォームの内容を記入いただくことで、お待ちいただく時間が短縮されます

初診の方の最終予約・窓口受付時間は、午前11:15まで, 午後16:45までです。
また保険証などの確認のため診療開始時間のさらに10分前にお越しください

小児歯科（小学生以下）を受診する場合は、当フォームでなく
小児歯科用フォームをご利用ください。

5分から10分程度でご記入いただけます。
当フォームの記入のみでは、ご予約はまだ確定しません。
（tel:0574-25-8148）にてご予約のご相談をお願いいたします

休診日：木曜・日曜・祝日
[電話受付時間] 9:00〜12:00 / 14:00〜17:45
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健康保険に現在加入していますか？ *
マイナ保険証による医療情報取得に同意しますか？　
＊服薬情報などを正確に共有でき、安全で適切な診療が可能になります。
＊保険資格の確認も自動で行われるため、窓口トラブルが減り、受付がスムーズです
 *
氏名 *
フリガナ（カタカナでおねがいします） *
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢 *
ご住所 *
携帯TEL *
ご自宅のTEL
ご職業 *
当院を知ったきっかけ *
Required
ご紹介者さま・ご紹介医院さまのある方はお名前をお願いします。紹介状のある方は「紹介状あり」とお書きください
当院を受診された理由 *
Required
今回はどうなさいましたか？
どのようなこと（いつから・どの場所が・どんな時・どんなように）がお困りでしょうか？
 *
今までにかかった病気または治療中の病気はありますか？ *
Required

服用中のお薬はありますか?

 *
Required
お薬手帳はお持ちでしょうか？お持ちの方は受診時にご提示ください。 *
血圧の状態 *
・かかりつけの歯科医院
・ご病気などで受診中の医院・病院がある
方は、医院名をお書きください
次のような注意事項はありますか？ *
Required
妊娠中の方は①妊娠何ヶ月か②予定日をお書きください
アレルギーのある方は、アレルゲンをお書きください
たばこを吸う方は1日に吸う本数をお書きください（吸わない方は0とお書きください）
歯を抜いたとき異常はありましたか？ *
抜いた時異常があったことのある方は内容をお選びください
歯科医院で麻酔注射を受けたとき異常はありましたか？ *
麻酔を受けた時異常があったことのある方は内容をお書きください
次の４つのうち、治療で重視することはなんでしょうか？優先する順番をお答えください *
1番目に重視する
2番目に重視する
3番目に重視する
4番目に重視する
A健康（バランスよくかめること）
B美しさ（天然歯のように自然で美しい）
C耐久性（治療をした歯が長持ちすること）
D安全性（全身への影響・アレルギーがすくないこと）
どのような治療をご希望ですか、該当するものを一つチェックしてください *
かぶせや詰め物をする際の色はどの程度気になりますか？ *
Required
白いかぶせや詰め物をする際はどんな色がいいですか？ *
Required
マウスピース（顎関節・歯ぎしり・矯正治療・スポーツ用など）を使用もしくはお持ちですか？
（虫歯治療などで歯の形が変わった場合、作り直しが必要となる場合があります） *
現在矯正治療を受けていますか *

そのほか気になることやご希望がございましたら、ご自由にご記入下さい。

来院できる時間帯はありますか？ *
Required
とくにご希望の時間帯（〜時頃）があるかたはお書きください
来院できる曜日はいつですか？ *
Required
ご回答ありがとうございました。当フォームからのみではご予約はまだ確定しません。（tel:0574-25-8148）にてご予約のご相談をお願いいたします
[電話受付時間] 9:00〜12:00 / 14:00〜17:45
（木曜・日曜・祝日は除く）

初診の方は診療開始時間の10分前にお越しください。もし遅れそうな場合やキャンセルの際には必ずご連絡をお願いいたします。
初診予約は口腔内の検査と説明、歯石除去が中心です。

初診の方は
・保険証もしくはマイナカード
・（お持ちの方は）お薬手帳
・（お持ちの方は）他院からの紹介状
をお持ちください。

資格をもった歯科医師・歯科衛生士の長時間のアポイントメントを確保して治療を行っております。

こうした体制を維持し、他の患者様にも適切な診療機会を提供するため、キャンセルポリシーを以下の通り定めております。
ご理解ご協力の程よろしくお願い申し上げます。
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