JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Aanmeldformulier Hulpmiddelen
Nadat je het onderstaand formulier hebt ingevuld, nemen wij (via e-mail) contact op om je verder te helpen. De lijst met benodigde hulpmiddelen vind je terug op onze
website
. Alvast bedankt voor je inzet en bijdrage!
Let op: Wij nemen geen
geld
en/of
medicatie
aan. U kunt zelf hulpmiddelen aanschaffen en dit aan ons doneren.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Naam
*
Your answer
Adres en postcode
*
Your answer
Telefoonnummer
*
Your answer
Item(s) & aantal
Bijvoorbeeld:
Otoscopen - 5x
Mondmaskers (doos van 50 stuks) - 10x
*
Your answer
Afleverpunt
Kruis aan op welke locatie(s) je kunt afleveren.
*
Rotterdam (Rhoon)
Rotterdam (Capelle aan den IJssel)
Rotterdam (Charlois)
Required
Afleverdata & tijdstip (Bijvoorbeeld: 01-07-2024 18:00-21:00)
Graag meerdere data opgeven waarop je kunt afleveren.
*
Your answer
Vragen of opmerkingen
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms