Aanmeldformulier Hulpmiddelen 
Nadat je het onderstaand formulier hebt ingevuld, nemen wij (via e-mail) contact op om je verder te helpen. De lijst met benodigde hulpmiddelen vind je terug op onze website. Alvast bedankt voor je inzet en bijdrage!
Let op: Wij nemen geen geld en/of medicatie aan. U kunt zelf hulpmiddelen aanschaffen en dit aan ons doneren. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Naam  *
Adres en postcode
*
Telefoonnummer 
*
Item(s) & aantal 
Bijvoorbeeld:
Otoscopen - 5x
Mondmaskers (doos van 50 stuks) - 10x
*
Afleverpunt
Kruis aan op welke locatie(s) je kunt afleveren.
*
Required
Afleverdata & tijdstip (Bijvoorbeeld: 01-07-2024 18:00-21:00)
Graag meerdere data opgeven waarop je kunt afleveren.
*
Vragen of opmerkingen 
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy