オンライン診療申し込みフォーム
MIZENクリニックのLINEによるオンライン診療申し込みフォームです。お支払いはPayPayでお願いしております。このフォームを元に診療可能時間をLINEでお送りします。
PayPayで支払いが可能である *
LINEによるオンライン診療については、原則PayPayでのお支払いをお願いしております。今までお支払いにはLINE Payをお願いしておりましたが、1月12日より決済についてはPayPayを介してとなりますので、何卒ご理解賜りますようお願い申し上げます。なお、PayPayでのお支払いが難しい場合はオンライン診療をいたしかねますので、ご予約前にこちらでのお支払いが可能かどうかご確認をお願いいたします。
お名前(漢字) *
お名前(フリガナ) *
電話番号 *
郵便番号(例:000-0000) *
住所 *
ご生年月日 (例: 19600217) *
どのような症状でお困りですか。該当する方をご選択ください。 *
豊洲院、または市ヶ谷院への来院状況を教えてください。 *
ご希望の診察時間(複数回答可)
入力時刻から概ね2時間後以降の時間帯をご選択ください。また他の患者様との兼ね合いで希望の時間帯にご対応いたしかねる場合がございます。予め、ご了承ください。なお、年末については通常の診療時間と異なりますので、HPでご確認の上、ご予約をお願いいたします。
診療時間内
2021年5月5日(水)
2021年5月6日(木)
2021年5月7日(金)
2021年5月10日(月)
2021年5月11日(火)
2021年5月12日(水)
2021年5月13日(木)
2021年5月14日(金)
2021年5月17日(月)
2021年5月18日(火)
2021年5月19日(水)
2021年5月20日(木)
2021年5月21日(金)
2021年5月24日(月)
2021年5月25日(火)
2021年5月26日(水)
2021年5月27日(木)
2021年5月28日(金)
2021年5月31日(月)
2021年6月1日(火)
2021年6月2日(水)
2021年6月3日(木)
2021年6月4日(金)
2021年6月7日(月)
2021年6月8日(火)
2021年6月9日(水)
2021年6月10日(木)
2021年6月11日(金)
2021年6月14日(月)
2021年6月15日(火)
2021年6月16日(水)
2021年6月17日(木)
2021年6月18日(金)
2021年6月21日(月)
2021年6月22日(火)
2021年6月23日(水)
2021年6月24日(木)
2021年6月25日(金)
2021年6月28日(月)
2021年6月29日(火)
2021年6月30日(水)
https://lin.ee/4hu7bn1kR こちらのURL当院の予約専用のLINE公式アカウントをお友達登録し、本名をお送りください(ご本人様のLINEアカウントからご登録をお願いいたします)。なお、 患者様からメッセージを頂けないと、診療が行えないことがございます。お手数ですが、初診・再診によらず本名を記載の上、メッセージをお願いいたします。 *
現在、お困りの症状を教えてください。(時系列で詳細に記載いただけると有難いです。) *
2020年7月20日より、お薬の受け取り方法 は、オンライン診療の処方に対応している薬局からの郵送対応のみとなります。個別の薬局でのご郵送をご希望の際は診療時に希望をお伝えください。(診療後に変更にご対応できない場合がございます。)なお、薬剤は翌日または翌々日のお受け取りとなります。 *
<アンケート> 当院のオンライン診療をどのようにお知りになりましたか? *
オンライン診療の受診に関する諸注意をお読み頂き、こちらにご同意頂けますか。(https://www.mizenclinic-ichigaya.com/online-notes *
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