FICHA ANAMNÉTICA | Minissérie Plantas Medicinais

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FICHA ANAMNÉTICA | Minissérie Plantas Medicinais

Você acaba de receber acesso a Ficha de Anamnese elaborada pelo Autor da Própria Saúde especialmente para a Minissérie Plantas Medicinais!

Ao preencher esta ficha você concorre a uma análise da sua anamnese no dia 12 de Abril (sábado).

Preencha com atenção e aguarde!

Nossa equipe entrará em contato com o grande escolhido pelo telefone de contato. Lembre-se de preencher com cuidado.

Nessa ficha, sugerimos algumas perguntas fundamentais para que você possa identificar as condições de saúde das pessoas que deseja tratar (pode ser você mesmo(a), ou seu cônjuge, seu pai, mãe, filho ou um amigo querido)!

Ter consciência do seu estado de saúde é fundamental para determinar as plantas mais adequadas para você!

Leia, estude, entenda... seja você autor(a) da sua própria saúde!

Email *

Você é inscrito em algum de nossos programas de estudo? APS100% / Jornada / Controle sua Pressão / Terapeuta APS *

Sim

Não

Qual o seu nome? *

Sexo: *

Masculino

Feminino

Prefiro não responder

Idade: *

18 - 25 anos

26 - 35 anos

36 - 45 anos

46 - 55 anos

56 - 65 anos

66 - 75 anos

76 - 85 anos

86 anos ou mais

Você gostaria de participar da análise da anamnese? *

Sim

Não

Telefone para contato com DDD: *

Que tipo de acesso à internet você dispõe? *

Banda larga (wi-fi ou cabo).

Celular

Banda larga e celular

Rádio

Qual seu consumo diário de água (em copos)? *

Não consumo água

Entre 1 e 2

Entre 3 e 4

Entre 5 e 6

Entre 7 e 8

Entre 9 e 10

Entre 11 e 12

+ de 12

Não sei a quantidade certa

Você entende que seu consumo diário de água seja adequado às suas necessidades? *

Sim

Não

Quantas horas você dorme por dia? *

Entre 1 e 2 horas

Entre 3 e 4 horas

Entre 5 e 6 horas

Entre 7 e 8 horas

Mais de 8 horas

A que horas você costuma deitar-se e a que horas costuma acordar?

Como você qualifica seu sono? *

Ruim - Tenho dificuldade para dormir, acordo durante a noite e acordo sempre cansado

Insuficiente - Durmo pouco, acordo algumas vezes e não descanso muito bem

Bom - Durmo bem, tenho um sono tranquilo, mas nem sempre acordo disposto

Ótimo - Durmo bem e profundamente. Tenho sono tranquilo e acordo disposto e descansada (o).

Assinale todas as opções que descrevem sua alimentação *

1. Consumo diariamente carne vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)

2. Consumo eventualmente carne vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)

3. Não consumo carne vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)

4. Consumo diariamente carne branca (peixes e aves)

5. Consumo eventualmente carne branca (peixes e aves)

6. Não consumo carne branca (peixes aves)

7. Consumo leite e derivados (iogurte, manteiga, queijos)

8. Consumo ovos

9. Consumo embutidos (linguiça, salsicha, mortadela, presunto, salame, etc.)

10. Consumo muitas verduras, legumes e frutas

11. Consumo algumas verduras, legumes e frutas

12. Consumo poucas verduras, legumes e frutas

13. Não consumo verduras, legumes e frutas

14. Consumo diariamente refrigerantes e sucos artificiais

15. Consumo eventualmente refrigerantes e sucos artificiais

16. Não consumo refrigerantes e sucos artificiais

17. Uso diariamente temperos artificiais

18. Uso eventualmente temperos artificiais

19. Não consumo temperos artificiais

20. Consumo muito açúcar

21. Consumo açúcar moderadamente

22. Não consumo açúcar

23. Utilizo adoçantes artificiais

24. Não consumo glúten

Required

Tem alguma ou alergia restrição alimentar?

Você entende que sua alimentação seja saudável e equilibrada? *

Sim

Não

Não sei definir

Qual o seu peso e altura? *

É dependente químico? *

Sim

Não

Consome álcool com que frequência?

Sou dependente de álcool

Bebo mais que 3 dias na semana

Bebo apenas aos finais de semana

Bebo eventualmente, bem pouco

Não consumo bebidas alcoólicas

Clear selection

É hipertenso? *

Sim

Não

É diabético? *

Sim

Não

Se for diabético, qual seu tipo de diabetes?

Tipo 1

Tipo 2

Não sei

Clear selection

Se for diabético, faz uso de insulina?

Sim

Não

Clear selection

Qual o seu nível de colesterol? *

Normal

Um pouco alto

Alto

Não sei

Realiza frequentemente algum tipo de exercício físico ou prática esportiva? *

Sim

Não

Eventualmente

Em sua rotina, você diria que tem passado por muito estresse, seja mental ou emocional? *

Mental

Emocional

Não passo estresse

Você sofre de algum dos problemas abaixo? (Pode marcar mais de uma opção)

Ansiedade

Insônia

Depressão

Síndrome do pânico

Numa escala de 0 a 10, qual o seu índice de satisfação e felicidade? *

Sobre seu intestino, com que frequência você vai ao banheiro?

2 vezes na semana ou menos

3 a 5 vezes na semana

5 a 7 vezes por semana

mais de uma vez ao dia

Clear selection

Sobre seu intestino, olhando a tabela ao lado, como você qualifica as suas fezes?

Clear selection

Sobre a sua urina, quantas vezes você urina ao dia?

2 a 3 vezes

3 a 5 vezes

mais de 5 vezes

Clear selection

Observando a escala ao lado, como você qualifica sua urina?

Clear selection

Sofre atualmente com algum problema de saúde? Se sim, em que ou quais sistema(s)?

1. Sistema nervoso (cérebro, nervos, epilepsia, enxaquecas, Alzheimer, Parkinson, etc.)

2. Sistema circulatório (coração, veias, artérias, hipertensão, varizes, colesterol, etc.)

3. Sistema respiratório (pulmões, laringe, traqueia, bronquite, asma, pneumonia, etc.)

4. Sistema digestivo (boca, faringe, esôfago, estômago, intestinos, ânus, etc.)

5. Sistema endócrino (glândulas, hipertireoidismo, hipotireoidismo, ovários, etc.)

6. Sistema excretor (rins, bexiga, uretra, cistite, nefrite, pedra nos rins, etc.)

7. Sistema muscular (músculos, fibromialgia, dores musculares, luxações, etc.)

8. Sistema esquelético (ossos, cartilagens, articulações, artrite, artrose etc.)

9. Sistema tegumentar (pele, unhas, cabelos, micose, vitiligo, dermatite, etc.)

10. Sistema reprodutor feminino (ovários, útero, vagina, menstruação, etc.)

11. Sistema reprodutor masculino (testículos, próstata, pênis, disfunção erétil etc.)

12. Fígado e vesícula (hepatite, cirrose, pedra na vesícula, vesícula preguiçosa, etc.)

13. Câncer

14. Ansiedade e/ou depressão

15. Outro

Explique mais detalhadamente seu problema e há quanto tempo sofre com ele: *

Está passando por algum tratamento médico convencional? Está tomando algum tipo de medicação química? Qual? Há quanto tempo? *

Numa escala de 0 a 10, quanto de melhora você tem sentido com este tratamento convencional?

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Atualmente está fazendo algum tratamento alternativo, natural ou complementar? Qual? Há quanto tempo?

Numa escala de 0 a 10, quanto de melhora você tem sentido com este tratamento?

Clear selection

Você já usou plantas medicinais para tratar esse problema? Quais? Por quanto tempo tomou?

Numa escala de 0 a 10, quanto de melhora você tem sentido com este tratamento com as plantas?

Clear selection

Atualmente você está suando alguma planta medicinal (por qualquer motivo que seja)? Qual? Como está tomando?

De 0 a 10 o quanto está empenhado em fazer as mudanças necessárias para superar seus desafios e voltar a ter saúde?

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De acordo com as Leis 12.965/2014 e 13.709/2018, que regulam o uso da Internet e o tratamento de dados pessoais no Brasil, autorizo Autor da Própria Saúde "Daniel Forjaz" a enviar notificações por e-mail ou outros meios e concordo com sua Política de Privacidade*.https://www.autordapropriasaude.com/politica-de-privacidade *

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