Diabēta apmācību nometne vecākiem ar bērniem
Nometnes dalībnieka pieteikuma anketa. Nometnē tiek uzņemti dalībnieki vecumā no 4 līdz 13 gadiem. !!! Anketā ar vārdu "dalībnieks" ir saprotams bērns, kurš piedalīsies kopā ar vecāku.
Dalībnieka vārds, uzvārds *
Dalībnieka dzimšanas datums (Mēnesis / diena / gads) *
MM
/
DD
/
YYYY
Vecāka / aizbildņa - kontaktpersonas vārds, uzvārds, tālruņa numurs un e-pasts. *
Dalībnieks nometnē piedalīsies: *
Dalībnieks ar diabētu slimo: *
Vai dalībniekam ir īpašas papildus slimības, kas ietekmē viņa ikdienas gaits? (Īsumā aprakstīt ikdienas ietekmējošās lietas).
Vai dalībniekam ir īpaši ēšanas paradumi? (īsi aprakstīt kādi, piemēram, celiakija, veģetārisms, vegānisms, vai kāda cita produkta nepanesamība) *
Īsumā raksturojiet dalībnieka psihoemocionālo stāvokli. (ir noslēgts, aktīvs, enerģisks, depresīvs, utt.)
Dalībnieka peldētprasme *
Neprot un nevēlas peldēt
Peld ļoti labi
Atzīmējiet interesējošās tēmas, kuras saistībā ar diabētu būtu ieteicams apskatīt un pārrunāt nodarbību laikā.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy