ENCUESTA DE SALUD - PYS
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1. Nombres Apellidos *
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2. Número de Identificación *
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3. Sede PyS *
4. Proyecto (Cliente - Función) *
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5. Algún miembro de su familia ha presentado alguna de estas enfermedades congénitas? *
Padres
Abuelos
Tios
Otros
Ninguno
Alteraciones Cardiacas
Colesterol
Diabetes
Hipertension
Miopia
6. ¿Usted ha visitado en los últimos meses al médico para valoración de alguno de los siguientes sistemas corporales? *
Required
7.¿Tiene usted alguna de las siguientes vacunas? *
Required
8. ¿Ha presentado en los últimos meses algún dolor en extremidades superiores? *
Required
9. ¿En los últimos meses ha presentado usted dolor en miembros inferiores? *
Required
10. ¿En los últimos meses usted ha presentado algún dolor en la columna vertebral? *
10.1 En caso de ser afirmativa la respuesta marque la región
11. ¿Le han realizado alguna cirugía? *
12.Realiza usted algún tipo de deporte? *
Required
13.¿Con que frecuencia realiza la actividad física? *
14. ¿Se alimenta las tres veces al día? (Desayuno, Almuerzo, cena) *
15. Cuántos cigarrillos o tabaco fuma al día? *
16. Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?
17. ¿Alguna vez ha sufrido estrés laboral en Procesos y Servicios? *
18. ¿Cuál considera que es la principal causa de su estrés en el ambiente laboral? *
Required
19. ¿En cuál de las siguientes actividades usted utiliza su tiempo libre? *
Required
20. ¿Qué medio de transporte utiliza para desplazarse de la casa al trabajo y viceversa? *
21. ¿Cuanto tiempo tarda en desplazarse desde su casa al trabajo y viceversa? *
22. ¿Pertenece a alguna red de apoyo social? *
23. ¿Tiene acceso a servicios públicos? *
Required
24.¿Las vías de acceso a su vivienda son? *
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