Tím, že mi poskytnete předem údaje o svých zdravotních potížích, urychlíte svou první návštěvu v mé ordinaci. Umožníte mi tím se na Vaši první návštěvu předem připravit a věnovat více času Vaší léčbě.

Veškeré informace vyplněné na tomto formuláři budou sloužit pouze pro mé účely a výhradně k prvotnímu posouzení Vašeho zdravotního stavu. Žádná z informací uvedených na tomto formuláři nebude bez Vašeho souhlasu předána třetí osobě. Kdykoli v budoucnu mne na mém kontaktním emailu můžete požádat o skartaci poskytnutých informací a já tak neprodleně po obdržení Vaší žádosti učiním.

Vyplnění tohoto dotazníku není v žádném případě povinné. Pokud dáváte přednost možnosti sdělit mi všechny potřebné údaje na první schůzce, ráda se Vám přizpůsobím.

Dotazník si také můžete stáhnout na adrese www.zdravialecba.cz/downloads/anamneza-dotaznik.pdf 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Údaje pacienta
Jméno
Příjmení
Pohlaví
Clear selection
Věk
Telefon
Město bydliště
Zaměstnání
Anamnéza
Vyplňte prosím veškeré podstatné údaje týkající se Vašeho aktuálního zdravotního stavu. Důležité jsou nejen obtíže, které Vás trápí nejvíce, ale i veškeré další obtíže a projevy, které na svém těle pozorujete.
Popis projevů aktuálních zdravotních problémů
Jaké bolesti pociťujete na škále od 0 do 10 (0 - žádné, 10 - nesnesitelné)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Den
Noc
Clear selection
Bolesti se projevují
Clear selection
Jaký typ bolesti pociťujete?
Od kdy potíže trvají?
Kde na těle se potíže objevují?
Jak se potíže projevují?
Co obtíže způsobuje?
Absolvovaná vyšetření/ošetření (ultrazvuk, fyzioterapie, rentgen apod.)
Diagnóza stanovená lékařem
Předchozí prodělaná onemocnění
Absolvované operace
Zlomeniny
Závažná onemocnění v rodině
Závažná onemocnění vašich nejbližších příbuzných (otec, matka, dědeček, babička) a závažná dědičná rodinná onemocnění.
Medikace
Jaké léky aktuálně užíváte
Údaje o ošetřujícím lékaři
Příjmení a jméno
Adresa ordinace
Uveďte prosím alespoň město, kde sídlí ordinace ošetřujícího lékaře.
Komentáře
Uveďte další informace, které nám chcete sdělit.
Pro odeslání formuláře zmáčkněte prosím modré tlačítko umístěné pod formulářem. Kopie dotazníku s informací o jeho přijetí Vám bude doručena na Vaši emailovou adresu, kterou jste výše v dotazníku zadali.

Odesláním tohoto dotazníku souhlasíte se zpracováním zadaných osobních údajů pro účely seznámení se s Vaším zdravotním stavem a jeho evidencí pro účely alternativní léčby. S odeslanými osobními údaji bude nakládáno ve smyslu Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 (obecně známého pod pojmem GDPR).
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.