"Общение в старшем возрасте"

Расскажите немного о себе

Sign in to Google to save your progress. Learn more

Ваш пол

 *
Место проживания 
 *

Сколько Вам лет

 *

Уровень образования:

 *
Кто Вы по профессии?
 *

Продолжаете ли Вы работать в настоящее время?

 *
Ваше хобби 
 *

Расскажите, кто проживает вместе с Вами? (можно указать несколько вариантов)

 *
Required

Чувствуете ли Вы себя одиноким?

 *
Есть ли у Вас проблемы со зрением?
 *
Есть ли у Вас проблемы со слухом?
 *

Был ли у Вас когда-нибудь инсульт?

 *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms