FORM PERMOHONAN DISPENSASI BIAYA PENDIDIKAN POLTEKKES PERMATA INDONESIA
SURAT PERMOHONAN DISPENSASI BIAYA KULIAH
SURAT PERMOHONAN DISPENSASI BIAYA KULIAH
Nama *
NIM *
JURUSAN *
SEMESTER *
TAHUN AKADEMIK *
Mohon untuk diberikan dispensasi waktu pembayaran Biaya Pendidikan Sebesar *
Biaya tersebut akan kami bayarkan selambat-lambatnya tanggal *
Bilamana pembayaran ini tidak dilakukan sesuai dengan tanggal yang di sepakati, maka saya bersedia meneriama sanksi yang berlaku di Poltekkes Permata Indonesia Yogyakarta.
MM
/
DD
/
YYYY
Permohonan dispensasi ini adalah permohonan saya yang ke *
Nama Orang Tua/Penananggungjawab Biaya Pendidikan *
kontak ( No Hp Orang Tua/penannggung jawab biaya ) *
Pekerjaan Ayah dan Ibu *
Alasan Pengajuan Dispensasi (mohon dituliskan sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya)
Saya bersedia menerima konsekuensi yang telah ditetapkan bilamana tidak memenuhi janji sesuai dengan batas waktu yang kami ajukan. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Politeknik Kesehatan Permata Indonesia. Report Abuse