Ankieta kwalifikacyjna
Ankieta pomoże nam dostosować program wyjazdu do Twoich potrzeb.
Wszystkie dane są poufne i służą wyłącznie celom organizacyjnym. Wypełnienie ankiety nie oznacza rezerwacji miejsca – po jej przesłaniu otrzymasz e-mail z informacjami o płatności i rezerwacji. Liczba miejsc jest ograniczona, decyduje kolejność zgłoszeń.  
Miejsce noclegowe: 
Osada Lunaris
Niesiołowice 193A 
Pytania można kierować na adres e-mail: osadarezerwacje@gmail.com

Pozdrawiamy, ekipa Lunaris!

Wypełnienie ankiety jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych przez organizatora wyjazdu w zakresie niezbędnym do realizacji i organizacji wydarzenia, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w szczególności z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO). Dane te mogą obejmować m.in. imię, nazwisko, dane kontaktowe, informacje o stanie zdrowia (jeśli dotyczy), a także inne informacje niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i prawidłowego przebiegu wyjazdu. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko uczestnika: *
Data urodzenia uczestnika: *
Wiek uczestnika: *

Czy osoba jest ubezwłasnowolniona:

 *
Jeśli powyżej odpowiedziałeś TAK, wpisz imię i nazwisko opiekuna prawnego:
Miejsce zamieszkania uczestnika - Ulica, nr, kod i miejscowość: *

Nr telefonu uczestnika: 

INFORMACJE O RODZICACH/OPIEKUNACH PRAWNYCH

1. Imię i nazwisko matki i ojca / opiekunów prawnych

2. Telefony kontaktowe

3. Miejsce zamieszkania (jeśli inne niż uczestnika)

4. Adresy e-mail

 *

Rodzaj placówki edukacyjnej/terapeutycznej, do której uczęszcza uczestnik turnusu (jeśli uczęszcza):

 *

DIAGNOZA podstawowa uczestnika:

 *

Stopień niepełnosprawności:

 *

Inne diagnozy (jeśli stwierdzono):

Czy osoba regularnie bierze lekarstwa?

 *

Sposób podawania lekarstw:

Alergie -  jeśli występują, to wypisz jakie:

Niedawno przebyte choroby i urazy (w tym hospitalizacje):

DIETA - jeśli osoba ma specjalną dietę lub zmniejszoną ilość kalorii, opisz to:

PORUSZANIE SIĘ/PRZEMIESZCZANIE SIĘ - jeśli osoba wymaga stałej pomocy, opisz sposób wsparcia:

Jeśli osoba ma tendencje do oddalania się od grupy, opisz to:

CZYNNOŚCI HIGIENICZNE -  jeśli osoba wymaga stałej pomocy (np. podczas kąpieli, mycia zębów, ubierania się), opisz zakres wsparcia:
SPOŻYWANIE POSIŁKÓW - jeśli osoba wymaga stałej pomocy, opisz sposób wsparcia:
Mowa i komunikacja: *
Required
Mowa i komunikacja - jeśli uczestnik/uczestniczka korzysta z alternatywnej komunikacji – opisz ten system:
ZAINTERESOWANIA - Ulubione aktywności i zajęcia: *
ZAINTERESOWANIA - Osoba nie lubi: *
Jeśli osoba ma zachowania trudne - agresja słowna/fizyczna/autoagresja, opisz to:
Jeśli osoba ma znane lęki lub obawy, opisz to:
 *
OCENA ZACHOWAŃ SPOŁECZNYCH: *
Required

Dodatkowe informacje o uczestniku:

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms