Inscription - Soirée jeunesse
Centre Belle-Alliance
5, Ave Maris Stella
Summerside, Î.-P.-É.
C1N 6M9

Tél. pour la coordinatrice, Karine Gallant : (902) 888-1683
Courriel pour la coordinatrice et la Belle-Alliance : animation.cba@ssta.org
Courriel pour JAFLIPE : presidence.jeunesse@ssta.org

Email address *
INFORMATIONS GÉNÉRALES
La période d’inscription sera terminée à 16h le vendredi 19 janvier 2018.

LIEU : Centre Belle-Alliance (et École-sur-Mer - même édifice)

DÉPLACEMENTS des participants d'âge scolaire : Les participant(e)s seront déplacés depuis leur écoles à la fin des classes le vendredi 26 janvier et retournés à leur école le samedi 27 janvier en après-midi (selon les trajets qui seront déterminés à la fin de la période d'inscription). Les détails vous seront envoyés au début de la semaine qui précède l'activité.

LOGEMENT : Les participant(e)s hébergeront sous suppervision dans les locaux de l'École-sur-mer, Summerside, ÎPÉ. (style camping).

REPAS : Assurez-vous de bien remplir le formulaire ci-dessous afin que nous puissions préparer des repas qui conviennent à vos restrictions, s'il y a lieu.

Un message de préparation pour les participant.e.s sera envoyé par courriel aux adresses électroniques indiquées dans l’inscription en ligne (participant(e)s et parents). Ce message comprendra une liste d’activités à prévoir, la liste de choses à apporter et les détails pour le déplacement. Pour toutes questions avant l’événement, vous pouvez nous rejoindre au jeunesse@ssta.org ou consulter notre site web jeunesseacadienne.ca

*La permission légale sera envoyée par courriel suite à l'inscription via les adresses listées ci-dessous. Il est obligatoire pour le parent ou tuteur de répondre à ce courriel afin de valider l'inscription complète du participant(e).

** ENGLISH : If you need any of this information translated or clarified, please reach Karine @ 902-888-1683 or animation.cba@ssta.org

Nom *
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École *
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Adresse de résidence *
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Adresse postale (si différente) et code postal *
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Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe / genre *
Numéro de téléphone - maison *
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Numéro de cellulaire personnel
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Numéro de cellulaire parents
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Courriel personnel *
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Courriel du parent ou tuteur *
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INFORMATIONS MÉDICALES
Personne à rejoindre en cas d’urgence (indiquer votre relation) *
Your answer
Numéro(s) de téléphone de la personne à rejoindre *
Your answer
Numéro d’assurance maladie du participant(e) - (Medicaid) en cas d'urgence
Your answer
Médecin de famille - en cas d'urgence
Your answer
Je souffre des problèmes de santé suivants
Je dois prendre les médicaments suivants et/ou recommandations (inscrire les instructions, la fréquence et toutes autres informations pertinentes à votre santé)
Your answer
Besoins particuliers en termes d’alimentation
Your answer
Si nécessaire : Veuillez nous partager tous autres renseignements que vous souhaitez nous transmettre avant la tenue de l'évènement (besoins particuliers, inquiétudes, attentes, etc.)
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Pour plus d’information, contactez Karine Gallant, coordinatrice de l'activité, à l'adresse : animation.cba@ssta.org
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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