FORM PENDATAAN SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT (SKM)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Asalamualaikum
Salam #SKMbersatu

Dalam rangka kegiatan JAMBORE NASIONAL SKM I yang akan dilaksanakan pada tanggal 24-25 Juni 2022 . Persakmi melakukan pendataan secara nasional para SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT (SKM). Mohon kesediaan teman-teman sekalian untuk mengisi link pendataan ini

Panitia penyelenggara menjamin kerahasiaan data dan hanya digunakan untuk kepentingan pendataan SKM

TERIMAKASIH ATAS PERHATIAN TEMAN-TEMAN SEKALIAN :)

Persakmi#RumahSKM
Salam #SKMbersatu

Nama Lengkap *

Tanpa singkatan dan gelar. Contoh: Muhammad Andi Ibrahim

Gelar *

Dari jenjang terendah. Contoh: SKM, MKM, Dr. KM

No KTP (NIK) *

Nomor HP/WA *

isi dengan awalan +62, contoh no HP 0812112233xx ditulis +62812112233xx

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Alamat lengkap *

kabupaten *

Provinsi *

Tahun Lulus SKM ( tahun penerbitan ijasah SKM) *

PERGURUAN TINGGI LULUSAN SKM *

jika nama PT belum ada silahkan kontak registrasi.persakmi@gmail.com

aktivitas bekerja/usaha *

Puskesmas

klinik ( FKTP)

Rumah Sakit

Kementrian Kesehatan

Dinas Kesehatan Provinsi

Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten

BPJS Kesehatan

BPJS Tenaga Kerja

Perusahaan Asuransi

Sektor Kesehatan lainnya (di luar faskes dan Dinas Kesehatan)

Wirausaha

Sektor non Kesehatan

belum bekerja

Akademisi/Dosen

Lainnya (Apabila tidak ada di daftar tersebut)

aktivitas bekerja yang menjawab "lainnya" silahkan di isi disini

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms