自動車保険お見積り依頼フォーム
 
この度は、「コープデリ保険センターがおすすめする自動車保険」のお見積り依頼フォームにお越しいただきまして、誠にありがとうございます。
コープの組合員さん(ご同居の親族の方も含みます)は、「集団扱」で
①保険料が約5%お得!!
②ご契約時現金不要!!
是非ご検討の上、お申込みいただきますよう、お願い致します。

お見積りさせていただく保険会社
 1.あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
 2.東京海上日動火災保険株式会社
 3.共栄火災海上保険株式会社

お見積り依頼は、「自動車保険お見積り依頼フォーム」より、簡単に出来ます。
お手元に、「車検証」「現在ご加入の保険証券」「免許証」をご用意の上、ご入力ください。
★お見積り書は後日郵便で送付いたします。★

【ご注意】自動車保険お見積り依頼フォームは、コープみらい千葉エリア、コープみらい埼玉エリア、コープみらい東京エリア、いばらきコープ、とちぎコープ、コープぐんま、コープながの、コープにいがた、の組合員さん専用です。

※特約の名称、補償の内容は保険会社により異なります。
※パソコンの環境によってはこの依頼フォームが正常に機能しないことがあります。
その場合にはお手数をお掛け致しますが下記までお電話でお見積りのご依頼をお願い致します。
フリーダイヤル 0120-52-0283 営業時間9時~18時(土・日曜休業)

組合員コード *
※10桁のコードを半角数字でご記入ください。
Your answer
電話番号 *
Your answer
組合員名 *
Your answer
郵便番号 *
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住所 *
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主に運転する方の氏名
※組合員さんと同じ場合は未入力。
Your answer
主に運転する方の生年月日 *
※和暦でご入力ください。 【記入例】 昭和55年5月5日
Your answer
同居の最若年運転者生年月日
※和暦でご入力ください。 【記入例】 平成11年1月1日
Your answer
免許証色 *
免許証更新年月日
※和暦でご入力ください。 【記入例】 平成30年6月5日
Your answer
新規 or 加入中 *
現在加入中の保険会社 (新規の方は新規と入力) *
Your answer
ご希望契約年月日 *
※和暦でご入力ください。(加入中の方は保険終了年月日) 【記入例】 平成28年10月30日
Your answer
現在の等級 (新規の方は6Sを選択) *
※新規の方で11等級以上の自動車保険が他にある場合には7Sを選択してください。
事故有係数適用期間 (新規の方は0を選択) *
過去13ヶ月以内の事故有無 (新規の方はなしを選択) *
車名 *
Your answer
型式 *
Your answer
初度登録年月 *
※和暦でご入力ください。 【記入例】 平成22年2月
Your answer
イモビライザーの有無
使用目的 *
年齢条件 *
運転者の範囲 *
対人賠償責任保険 *
※無制限にチェックを入れてください。
対物賠償責任保険 *
※無制限にチェックを入れてください。
対物超過修理費用特約の有無
人身傷害保険 *
人身傷害保険の補償範囲 *
車両保険の有無
※車両保険の免責金額は「1回目0万円、2回目以降10万円」でお見積りをします。
車両保険金額 (万円)
Your answer
弁護士費用特約の有無
ファミリーバイク特約の有無
その他の特約
※その他特約のご希望がございましたら、ご入力ください。
Your answer
保険料の支払方法 *
現在の保険料 (円)
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※個人情報の取扱いに関する事項 
(株)コープデリ保険センターはご提供いただいた個人情報を保障商品のご案内、キャンペーンまたはサービス向上のためのアンケートなど営業活動のために利用する場合があります。個人情報の取扱いに関する詳細情報は、(株)コープデリ保険センターのホームページをご覧ください。http://www.hoken.coopnet.or.jp/
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