講師派遣申込書
主催団体
名称 *
Your answer
郵便番号 *
例:○○○-××××
Your answer
住所 *
Your answer
電話 *
例:○○○-△△△△-××××
Your answer
FAX
例:○○○-△△△△-××××
Your answer
担当者様
名前 *
Your answer
所属
Your answer
電話 *
例:○○○-△△△△-××××
Your answer
FAX
例:○○○-△△△△-××××
Your answer
Email *
Your answer
講演会について
講演会名称(またはプログラム名称) *
Your answer
希望日時 *
MM
/
DD
/
YYYY
*
開始時間
Time
:
*
終了時間
Time
:
日時は確定ですか? *
会場 *
Your answer
対象者とその構成 *
例:中学校〇〇年生〇〇人、教員〇〇人、保護者〇〇人
Your answer
演題・講演内容 *
どのような講演内容がよいか、ご希望がありましたらご記入ください。
Your answer
会の目的/趣旨 *
Your answer
回答期限 *
※お返事までに通常1-2週間いただいております。ご了承ください。
MM
/
DD
/
YYYY
HGとの関わりについて
※紹介者・講演者のお名前を記載する場合、下記にご記載ください
Your answer
講演料の取り扱い *
次のいずれかにチェックを入れてください。
Required
※予算が決まっている場合、下記にご記載ください
Your answer
※お振込み先:三菱東京UFJ銀行岡山駅前支店 普通 0931214
特非)ハート・オブ・ゴールド
その他
※講師のご希望、その他のご要望を書き添えください。
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 認定NPOハート・オブ・ゴールド. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms