Scheda segnalazione carenza farmaci
ex art. 105, comma 3-bis D.Lgs. 219/2006
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Ragione sociale farmacia *
Codice regionale farmacia *
ATS *
Nome farmaco non reperibile
Tipo di confezione
AIC *
Azienda titolare AIC *
Denominazione del primo distributore intermedio contattato *
Indirizzo del primo distributore intermedio contattato
Data ordine *
MM
/
DD
/
YYYY
Denominazione del secondo distributore intermedio contattato *
Indirizzo del secondo distributore intermedio contattato
Data ordine *
MM
/
DD
/
YYYY
Altri grossisti? *
Se si, quali?
Data ordine
MM
/
DD
/
YYYY
Il farmaco è stato richiesto alla ditta? *
Se si, in che data?
MM
/
DD
/
YYYY
Il farmaco è stato fornito direttamente dalla ditta? *
Se si, in che data?
MM
/
DD
/
YYYY
Pertanto il farmaco risulta indisponibile da parte di tutte le strutture sopra indicate da quale giorno? *
MM
/
DD
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YYYY
Note
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