Požadavek na zaslání e-receptu
Kardiologická ambulance, ul. Rovná 3, 63900 Brno: www.kardiologicka.cz
Vaše příjmení + jméno
Rodné číslo
ve formátu RRMMDD/XXXX
Telefon
Kam recept pošleme?
Název léků včetně síly
(např. Digoxin 0,125)
Počet balení
Dávkování
(např. 1-0-1)
Potřebujete předepsat další lék?
Clear selection
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms