歯科治療・検診Web問診票
小室歯科にはじめてご来院の方、1年以上ご来院されていない方の診療申し込みです。
受診前にご連絡差し上げる場合がございます。
矯正目的の初診の方は、矯正相談・検査Web問診票にご記入ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1.ご予約日
予約済みの方はご予約日をご記入ください
例：7月3日　→　0703
2.受診の目的を教えてください *
Required
3.具合の悪いところはどこでしょうか？ *
Required
4.お痛みはどの程度でしょうか？
 *
5.今回治療でどこまで治療を望みますか？
 *
6.治療方法に対する希望をお聞かせください
 *
7.予約取得の際、ご都合の悪い曜日、時間がありましたら教えてください
例：平日、9時-19時
■健康状態についての質問
この調査は医学上の事柄ですので秘密は厳守いたします
8.最後に歯医者に通ったのは？
●場所と▲時期を１つずつ選択してください。
 *
Required
9.現在または、今迄にかかった病気は？
 *
9-1.その病気は何でしょうか？
9-2.その病気について教えてください
Clear selection
10. 薬は服用されていますか？ *
11.あなたの体に異常のおきやすい薬やアレルギーはありますか？ *
11-1.お薬の名前を教えてください
Clear selection
12.女性の方へ、妊娠中の方は期間を教えてください
例：8ヶ月
■あなたについて教えてください
13.お名前 *
例：小室　太郎
14.ふりがな *
例：こむろ　たろう
15.性別 *
16.生年月日 *
例：2010年11月23日→20101123
17.郵便番号 *
例：5456005
18.ご住所 *
例：大阪府大阪市阿倍野区阿倍野筋1丁目1−43
19.携帯番号 *
例：（数字11桁）09012345678
20.自宅電話番号
例：0677772711
21.ご職業 *
22.勤務先電話番号
例：0677772711
23.E-mail
例：info@komuro-dental.com
24.ご家族に0~12歳のお子様はいますか？ *
25.治療に対するご希望や、伝えておきたいこなどがあればご記入ください。
例）過去に歯科医院のトラウマがある。麻酔で気分が悪くなりやすい。
26.最後に当院への来院きっかけを教えてください。 *
Required
26-1.ご紹介の場合は、ご紹介者様のお名前を記入してください。
ご記入ありがとうございました。下記の内容を了承いただけましたら最後に署名をお願いいたします。
 *

キャンセルポリシー
  • 予約変更やキャンセルは2日前の19時半までにお電話ください。
  • 無断キャンセルはご遠慮ください。予約当日の場合でも必ずお電話でご連絡をお願いいたします。
  • 無断で予約時間に遅れた場合は、待ち時間が出るか、予約日を変更させていただくことがあります。
  • 予約のキャンセルが5回以上続いた場合は、次のご予約の取得をお断りさせていただく場合がありますのでご了承ください。
  • WEB予約が利用できるのは初診予約のみです。（医）白亜会 小室歯科に一度でも通院したことのある方のWEB予約は無効となり、改めてお電話で予約取り直しとなりますのでご了承ください。
初回の来院では、まずカウンセリングスタッフが、ご希望や症状をお聞かせいただきます。
歯科医師の診断に必要なレントゲン検査、お口の写真撮影、歯周病と虫歯チェックを行い、お口の中の現状を見ていただき、状況をご説明します。ご理解いただけましたら必要に応じて処置をおこないます。
治療方針が決まり次第、本格的な治療を始めていきます。

入力いただいた個人情報は診療行為、及び、学術的な研究以外には使用しません。

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of (医)白亜会小室歯科.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms