טופס הרשמה לכיתות העל-אזוריות - רובוטיקה (מכטרוניקה) - כיתה י'
מרכז המעבדות למדעים ע"ש בלמונטה, האוניברסיטה העברית בירושלים, קמפוס אדמונד י' ספרא, ירושלים 91904
לברורים בנושא רישום ניתן לפנות לטלפון: 02-6584161
לברורים בנושא תשלום בלבד ניתן לפנות לגב' אתי מורדוב, טלפון: 02-6584139.
פרטי התלמיד/ה
שם פרטי *
Your answer
שם משפחה *
Your answer
מס' ת.ז. *
(9 ספרות)
Your answer
מין *
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
שם בית הספר *
Your answer
דוא"ל
Your answer
טלפון נייד
Your answer
טלפון בבית *
Your answer
פרטי הורי התלמיד/ה
שם הורה 1 *
Your answer
מס' ת.ז. *
Your answer
טלפון בעבודה
Your answer
טלפון נייד *
Your answer
דוא"ל *
Your answer
שם הורה 2
Your answer
מס' ת.ז.
Your answer
טלפון בעבודה
Your answer
טלפון נייד
Your answer
דוא"ל
Your answer
כתובת מגורים
רחוב *
Your answer
עיר *
Your answer
מיקוד
Your answer
הערות
Your answer
אישור ביה"ס
הריני מאשר/ת לתלמיד/ה הר"מ להצטרף ללימודים במגמה הנ"ל במסגרת הכיתות העל-אזוריות של מנח"י.
שם מנהל/ת ביה"ס
Your answer
תאריך
MM
/
DD
/
YYYY
אישור ההורים
הריני מאשר/ת לבני/בתי הר"מ להצטרף ללימודים במגמה הנ"ל במסגרת הכיתות העל-אזוריות של מנח"י. *
Required
הצהרה על מגבלה רפואית *
במידה ויש מגבלה רפואית, אנא פרט (נא להתייחס לאלרגיות ולכל רגישויות אחרות):
Your answer
הצהרה על צרכים מיוחדים *
במידה ויש צרכים מיוחדים, אנא פרט:
Your answer
יובהר כי 350 ש"ח מסך שכר הלימוד מהווים דמי רישום ולא יוחזרו בעקבות פרישה או ביטול *
ידוע לי כי מפעם לפעם יצולמו חלק מהפעילויות לצורכי תיעוד ויועלו לאתר הבית ודף הפייסבוק של המרכז/האוניברסיטה. *
שם ההורה *
Your answer
תאריך *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms