大仁科技大學 肌肉骨骼症狀調查問卷
各位教職員工大家好:
  依據勞動部職業安全衛生法於102年7月3日修法通過,於第6條第2項第1款規定,對於重複性作業等促發肌肉骨骼疾病之預防,應採取必要安全衛生預防措施。
  依據職業安全衛生法第6條第2項第1款相關規定,學校應預防所有教職員工之肌肉骨骼症狀之發生,故環安衛中心依據勞動部職業安全衛生署公告之「人因性危害預防計畫指引」規劃本問卷調查,將進行全體教職員工實施自覺症狀的調查,敬請各位教職員工配合問卷調查。
蒐集個人資料告知聲明
一、本校環境安全衛生中心(以下簡稱本中心)基於執行職場健康促進,將蒐集您的個人基本資料、包括以下事項:
  (一) 人事管理(包含所屬員工基本資訊、現職)。
  (二) 學術研究。
  (三) 衛生行政。
  (四) 依法定義務蒐集、處理及利用個人資料(姓名、教職員工編號、性別、年齡、年資、身高、體重、慣用手等)。
  (五) 調查、統計與研究分析。
  (六) 保健醫療服務。
  (七) 資(通)訊與資料庫管。
二、為達成上述蒐集個資之目的,本中心在您參加調查人因工程肌肉骨骼期間將於地區依個人資料保護法、相關法令及學校相關法規,於各項業務範圍內利用您的個人資料(如基本資料公開、通訊錄製作、校務聯繫、資料寄送、調查作業等)。
三、您的個人資料於非參加調查人因工程-肌肉骨骼期間將繼續保存於本中心,作為職業衛生資料管理及教職員工之聯繫、調查分析之用。除法令另有規定外,本中心不會將您的個人資料在上述蒐集之目的外提供第三人或作其他之利用。
四、您得就個人資料向本中心依個人資料保護法行使以下權利,惟如符合法定例外事由,本中心得依法拒絕您的權利行使:
  (一) 請求查詢或閱覽。
  (二) 請求製給複製本。
  (三) 請求補充或更正。
  (四) 請求停止蒐集、處理或利用。
  (五) 請求刪除。
五、如您選擇不予提供相關資料,將影響本中心各項業務使用及後續服務,可能有損您的權益。
六、如將來本中心需在本聲明告知的蒐集特定目的外利用您的個人資料時,除法令另有規定外,將依法先行取得您的書面同意。
A. 基本資料
填寫日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
姓名 *
Your answer
教職員工編號 *
Your answer
性別 *
單位名稱 *
Your answer
辦公大樓(可複選) *
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Required
職稱 *
Your answer
年齡(歲) *
Your answer
年資(_年/_月) *
Your answer
身高(公分) *
Your answer
體重(公斤) *
Your answer
慣用手 *
作業名稱(可複選) *
Required
您在過去的1年內,身體是否有長達2星期以上的疲勞、酸痛、發麻、刺痛等不舒服,或關節活動受到限制? *
承上題,您的身體部位酸痛、不適或影響關節活動之情形持續多久時間?
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