Formulaire d’inscription à une formation
Institut Régional Jean Bergeret - Fondation ARHM
Espace formation Jean Grande
290 route de Vienne BP 8252
69355 Lyon Cedex 08
N°activité : 82690013269
Consultez/retrouvez la liste de nos formations à venir avec les dates :
www.institutbergeret.fr/evenement
Date limite des inscriptions : 1 mois avant la formation
En cas d'inscriptions insuffisantes, une session de formation peut être annulée 3 semaines avant la formation.
Pour toute question ou demande de renseignement, vous pouvez contacter : Clémence BUI - 04 81 07 98 62 -
clemence.bui@arhm.fr
Inscrivez-vous dès à présent !
* Required
Email address
*
Your email
Formation
*
Choose
Consolidation des savoirs infirmiers en psychiatrie - Coût : 250€/pers./jour
La fonction de formateurs d’adultes - Coût : 250€/pers./jour
La médiation équine - Coût : 1800€ (200€/pers./jour)
Neuromodulation (300€/pers./jour)
Premiers secours en santé mentale (PSSM) - Coût : 250€ (125€/pers./jour)
Premiers secours en santé mentale (PSSM) service civique - Coût (100 €/pers pour les 2 jours)
Prévention en santé mentale chez les jeunes en service civique / GRENOBLE - Gratuit (subventionnée par la DRJDCS)
Prise en charge de la douleur en psychiatrie - Coût : 1000€ (250€/pers./jour)
Repérage et gestion de la crise suicidaire - Coût : 750€ (250€/pers./jour)
Représentants d'Usagers en santé mentale / LYON (liste d'attente) - Gratuit (subventionnée par l'ARS)
Représentants d'Usagers en santé mentale / GRENOBLE - Gratuit (subventionnée par l'ARS)
Autre formation
Autre formation non listée : précisez
Your answer
Dates de la formation
Your answer
Référence catalogue (facultatif)
Your answer
Participant :
CIVILITE
*
Choose
Monsieur
Madame
NOM PARTICIPANT (MAJUSCULES ex : DUPONT)
*
Your answer
PRÉNOM PARTICIPANT (ex : Clémence)
*
Your answer
ADRESSE E-MAIL NOMINATIF/PERSONNEL (obligatoire pour la formation PSSM)
Your answer
QUALIFICATION PARTICIPANT
*
Your answer
FONCTION (si différente de qualification)
Your answer
N° ADELI ou N° RPPS (facultatif)
Your answer
ÉTABLISSEMENT
Your answer
ADRESSE-CP-VILLE ÉTABLISSEMENT
Your answer
TÉLÉPHONE PROFESSIONNEL
Your answer
MAIL PROFESSIONNEL (si différent de la 1ère saisie)
Your answer
Coordonnées personnelles du participant :
En cas de besoin, pour vous joindre directement
MAIL PERSONNEL
Your answer
TÉLÉPHONE PERSONNEL
Your answer
Prise en charge de la formation
Pour les formations subventionnées, choisir "Gratuit"
Prise en charge
Choose
Employeur
Individuelle
Formation gratuite
Repas sur place
Choose
L'employeur prend en charge le repas du stagiaire sur place (environ 13€/repas au SELF). Les frais apparaîtront sur la convention.
Le stagiaire prend en charge son repas et souhaite déjeuner sur place au SELF (environ 13€)
Le stagiaire prend en charge son repas et ne souhaite pas déjeuner au SELF
NOM CONTACT (en charge de l'inscription : RH, service formation, direction...)
Your answer
PRÉNOM CONTACT
Your answer
FONCTION CONTACT
Your answer
E-MAIL CONTACT (la convention de formation sera envoyée sur cette adresse)
Your answer
MONTANT DE FORMATION
Your answer
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LA FORMATION ?
Your answer
Convention établissement :
Pour les formations subventionnées, passez directement à l'étape finale de validation du formulaire
NOM REPRESENTANT et fonction
Your answer
ADRESSE
Your answer
NOM SIGNATAIRE et fonction (si différent du représentant)
Your answer
Facturation :
A l'issue de la formation, la facture sera envoyée au contact ci-dessus renseigné.
Merci de préciser si l'établissement à facturer est différent (l'établissement et l'adresse apparaitront sur la facture).
ÉTABLISSEMENT À FACTURER
Your answer
ADRESSE DE CET ÉTABLISSEMENT
Your answer
Validation de la demande d'inscription
J’atteste sur l’honneur l'exactitude des informations communiquées
*
Oui
Required
Toute inscription vaut acceptation sans réserve des conditions générales de vente téléchargeables à l’adresse :
https://www.institutbergeret.fr/formation/
*
Oui, j'ai lu et accepte les CGV
Required
Protection des données personnelles
Les informations recueillies dans le cadre du présent bulletin d’inscription font l’objet d’un traitement informatique par l’IRJB à des fins de gestion des relations avec ses clients.
Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données du 27 avril 2016, les personnes concernées disposent sur les données personnelles les concernant d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement, de limitation, de portabilité, et d’apposition et peuvent à tout moment révoquer les consentements aux traitements. Les personnes concernées seront susceptibles de faire valoir leurs droits directement auprès de l’IRJB ou de l’éventuel prestataire ou sous-traitant, qui s’engage à y faire droit dans les délais réglementaires et à en informer l’IRJB, en écrivant à l’adresse suivante :
formation.irjb@arhm.fr
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
