Formulaire d’inscription à une formation
Institut Régional Jean Bergeret - Fondation ARHM
Espace formation Jean Grande
290 route de Vienne BP 8252
69355 Lyon Cedex 08
N°activité : 82690013269
Consultez la liste de nos formations à venir avec les dates :
www.institutbergeret.fr/formation
Date limite des inscriptions : 1 mois avant la formation
En cas d'inscriptions insuffisantes, une session de formation peut être annulée 3 semaines avant la formation.
Pour toute question ou demande de renseignement, vous pouvez contacter : Clémence BUI - 04 81 07 98 62 -
clemence.bui@arhm.fr
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Formation
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La fonction de formateurs d’adultes - Coût : 250€/pers./jour
La médiation équine - Coût : 1800€ (200€/pers./jour)
Premiers secours en santé mentale (PSSM) - Coût : 250€ (125€/pers./jour)
Prise en charge de la douleur en psychiatrie - Coût : 1000€ (250€/pers./jour)
Repérage et gestion de la crise suicidaire - Coût : 750€ (250€/pers./jour)
Autre formation
Autre formation non listée : précisez
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Dates de la formation
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Référence catalogue (facultatif)
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Participant :
CIVILITE
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Monsieur
Madame
NOM PARTICIPANT (MAJUSCULES ex : DUPONT)
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PRÉNOM PARTICIPANT (ex : Clémence)
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ADRESSE E-MAIL NOMINATIF/PERSONNEL (obligatoire pour la formation PSSM)
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QUALIFICATION PARTICIPANT
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FONCTION (si différente de qualification)
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N° ADELI ou N° RPPS (facultatif)
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ÉTABLISSEMENT
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ADRESSE-CP-VILLE ÉTABLISSEMENT
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TÉLÉPHONE PROFESSIONNEL
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MAIL PROFESSIONNEL (si différent de la 1ère saisie)
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Coordonnées personnelles du participant :
En cas de besoin, pour vous joindre directement
MAIL PERSONNEL
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TÉLÉPHONE PERSONNEL
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Prise en charge de la formation
Pour les formations subventionnées, choisir "Gratuit"
Prise en charge
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Employeur
Individuelle
Formation gratuite
Autre
Repas sur place
Choose
L'employeur prend en charge le repas du stagiaire sur place (environ 13€/repas au SELF). Les frais apparaîtront sur la convention.
Le stagiaire prend en charge son repas et souhaite déjeuner sur place au SELF (environ 13€)
Le stagiaire prend en charge son repas et ne souhaite pas déjeuner au SELF
NOM CONTACT (en charge de l'inscription : RH, service formation, direction...)
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PRÉNOM CONTACT
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FONCTION CONTACT
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E-MAIL CONTACT (la convention de formation sera envoyée sur cette adresse)
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MONTANT DE FORMATION
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COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LA FORMATION ?
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Convention établissement :
Pour les formations subventionnées, passez directement à l'étape finale de validation du formulaire
NOM REPRESENTANT et fonction
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ADRESSE
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NOM SIGNATAIRE et fonction (si différent du représentant)
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Facturation :
A l'issue de la formation, la facture sera envoyée au contact ci-dessus renseigné.
Merci de préciser si l'établissement à facturer est différent (l'établissement et l'adresse apparaitront sur la facture).
ÉTABLISSEMENT À FACTURER
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ADRESSE DE CET ÉTABLISSEMENT
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Validation de la demande d'inscription
J’atteste sur l’honneur l'exactitude des informations communiquées
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Oui
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Toute demande d'inscription vaut acceptation sans réserve de nos conditions générales de vente et de notre règlement intérieur, téléchargeables à l’adresse :
https://urlz.fr/eVkF
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J'ai lu et accepte les conditions générales de vente et le règlement intérieur de l'Espace formation-Fondation ARHM
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Protection des données personnelles
Les informations recueillies dans le cadre du présent bulletin d’inscription font l’objet d’un traitement informatique par l’IRJB à des fins de gestion des relations avec ses clients. Elles seront conservées de façon sécurisée durant une durée maximum de 36 mois. Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données du 27 avril 2016, les personnes concernées disposent sur les données personnelles les concernant d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement, de limitation, de portabilité, et d’opposition et peuvent à tout moment révoquer les consentements aux traitements. Les personnes concernées seront susceptibles de faire valoir leurs droits directement auprès de l’équipe du Centre de formation de l’IRJB qui s’engage à y faire droit dans les délais réglementaires, en écrivant à l’adresse suivante :
formation.irjb@arhm.fr
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