Formulaire d’inscription
Institut Régional Jean Bergeret - Fondation ARHM
Espace de formation Jean Grande
290 route de Vienne BP 8252
69355 Lyon Cedex 08

N°’activité : 82690013269

Pour toute demande de renseignement ou d'inscription, vous pouvez contacter :
Clémence BUI - 04 81 07 98 62 - clemence.bui@arhm.fr

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Intitulé de la formation *
Autre formation non listée : précisez
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Dates de la formation
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Référence catalogue (facultatif)
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Participant :
CIVILITE *
NOM PARTICIPANT (MAJUSCULES) *
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PRÉNOM PARTICIPANT *
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QUALIFICATION PARTICIPANT *
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FONCTION (si différente de qualification)
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N° ADELI ou N° RPPS
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ÉTABLISSEMENT
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ADRESSE ÉTABLISSEMENT
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TÉLÉPHONE PROFESSIONNEL
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MAIL PROFESSIONNEL (si différent de la 1ère saisie)
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Coordonnées personnelles du participant :
MAIL PERSONNEL
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TÉLÉPHONE PERSONNEL
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Prise en charge de la formation
Prise en charge employeur *
NOM CONTACT (en charge de l'inscription : RH, service formation, direction...)
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PRÉNOM CONTACT
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FONCTION CONTACT
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E-MAIL CONTACT (la convention de formation sera envoyée sur cette adresse)
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MONTANT DE FORMATION
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Convention établissement :
NOM REPRESENTANT et fonction
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ADRESSE
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NOM SIGNATAIRE et fonction (si différent du représentant)
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Facturation :
A l'issue de la formation, la facture sera envoyée au contact ci-dessus renseigné.
Merci de préciser si l'établissement à facturer est différent (l'établissement et l'adresse apparaitront sur la facture).
ÉTABLISSEMENT À FACTURER
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ADRESSE DE CET ÉTABLISSEMENT
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