FORMULIR PENDAFTARAN KEMBALI LULUS UJI CBT TAHAP I JALUR MANDIRI SPMB TA. 2026/2027
Selamat Kami Ucapkan Kepada Saudara yang Telah Lulus Uji CBT Jalur Mandiri Poltekkes Kemenkes Gorontalo.
Untuk Kepentingan ADMINISTRASI, Bagi Calon Mahasiswa yang dinyatakan Lulus Uji CBT Jalur Mandiri SPMB, di wajibkan mengisi formulir ini mulai pada hari/tanggal : 11 s.d 12 April 2026 Pukul 23.59 WITA
NAMA LENGKAP (SESUAI IJAZAH) *
Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Agama *
Alamat Lengkap (Jalan, Kel/Desa, RT/RW/Dusun) *
Email aktif *
No.HP/Aktif *
No. WhatsApp Aktif *
Nomor HP/WA aktif (Orang tua/Wali) *
Asal Daerah *
Asal Sekolah (Contoh: SMA Negeri Swasta) *
Lulus Pada Program Studi *
Lulus Pada Pilihan *
Apakah Saudara SIAP melanjutkan ketahapan Selanjutnya? *
Jika Tidak melanjutkan, Pilih Alasan: *
Lewati pertanyaan ini jika siap melanjutkan.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Politeknik Kesehatan Gorontalo.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms