Inspiratiedag Autdoor Zaterdag 26 mei 2018 • Passie
Indien je voor meerdere deelnemers inschrijft, vul dan voor elk van hen het inschrijvingsformulier in.
Voornaam *
Your answer
Naam *
Your answer
Straat + huisnummer/bus *
Your answer
Postcode *
Your answer
Gemeente *
Your answer
Telefoonnummer (bij voorkeur GSM) *
Your answer
E-mailadres *
Your answer
Ik ben persoonlijk betrokken bij autisme als *
Vink alle toepasselijke opties aan. Meerdere opties mogelijk. Personen met autisme en hun ouders, partners, familieleden krijgen voorrang bij inschrijving.
Required
Ik kan enkel deelnemen als onderstaande persoon meekomt
Opgelet: deze persoon moet zich ook afzonderlijk inschrijven.
Your answer
Ik schrijf in als *
Ben je persoonlijk betrokken maar nog geen VVA-lid en wens je te genieten van het voordeeltarief voor leden? Schrijf dan €30,00 (gezinslidmaatschap) of €75,00 (steunend lid) via een aparte overschrijving over op het rekeningnummer BE62 0012 3812 3861, met vermelding “VVA-LID”.
VVA lidnummer
Verplicht indien je inschrijft als VVA-lid. Dit lidnummer is terug te vinden op o.a. VVA lidkaart, etiket VVA Magazine, briefwisseling van VVA. Betaalde je pas (zeer) recent jouw lidmaatschapsbijdrage? Vermeld hieronder dan de datum van betaling in plaats van je VVA lidnummer.
Your answer
De betaling gebeurt door *
Gelieve binnen de 10 dagen na het ontvangen van de mail met betalingsinformatie het verschuldigd bedrag over te schrijven.
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service