Исследование «Разработка методики объективной диагностики риска психических расстройств на основе липидного анализа плазмы крови»

Медтех вместе с командой Филиппа Хайтовича из Сколтеха (NeurOmix) запускают исследование по выявлению предрасположенности к ментальным расстройствам. 

Благодаря полученным результатам будет улучшен первый в мире прототип клинически применимой методики ранней диагностики риска развития психических заболеваний на основе анализа липидома плазмы крови.

Все данные конфиденциальны, доступ к ним получают только врачи.

 Подробная информация указана в памятке, также по всем вопросам можно написать @annegoncharova (Telegram).

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Даете ли вы согласие на обработку персональных данных в соответствии с ФЗ-152 «О персональных данных» *
ФИО *
Пол *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Возраст (полных лет) *
Номер телефона (с кодом +7) *
Электронная почта *
Место рождения (страна, город) *
Текущее место проживания *
Рост (см) *
Вес (кг) *
Образование *
Семейное положение *
Ситуация в родительской семье
 *
Возраст отца при вашем рождении 
 *
Возраст матери при вашем рождении 
 *
Занятость
 *
Формат работы *
Место работы *
Профессия (кем работаете в данный момент) *

Самый высокий доход в месяц в течение длительного периода времени, включая все источники

 *
Диабет
 *
Гипертоническая болезнь
 *
Сердечно-сосудистые заболевания
 *
Другое хроническое заболевание (укажите при наличии)
Группа крови *
Резус-фактор *

Синдром недостаточности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы Г6ФДГ (гемолитическая анемия)

 *
Откуда Вы узнали об исследовании? *
Пожалуйста, укажите фамилию и имя / компанию / информационный ресурс.
Required

Хотели бы Вы иметь возможность сдавать подобный тест на платной основе (например, чтобы тест был доступен для Вас в ближайшей медицинской лаборатории)?

 *

Почему бы Вы хотели иметь (или нет) такую возможность?

 *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms