Заявка на реабилитацию в Клинику неврологии
Добрый день, уважаемые друзья! Чтобы мы могли дать Вам максимально точный ответ, просим заполнить подробно эту заявку. На ее основании мы сможем предоставить предварительный расчет, сроки и график реабилитационной программы для Вашего ребенка. Напоминаем, что у нас действуют скидки на реабилитацию для детей-инвалидов и детей из многодетных семей (нужно предоставить справки), размер скидки на программы 15 дней - 20%, 25 дней - 30%.

Реабилитацию могут пройти дети из Перми, Пермского края и любых регионов России. Для иногородних мы предлагаем сопровождение менеджера, который поможет найти жилье в шаговой доступности от клиники и встретит Вас в аэропорту/на вокзале (жилье оплачивается самостоятельно и в стоимость программы не входит)
Какой диагноз поставлен Вашему ребенку (точные данные из заключения врача) *
Your answer
Опишите, пожалуйста, как себя чувствует и ведет ребенок сейчас? Что беспокоит Вас и педагогов? *
Your answer
Сколько полных лет ребенку? *
Your answer
Где и когда Вы проходили курсы реабилитации за последние 5 лет? (пожалуйста, укажите сроки и наименования лечебных учреждений). Если никогда не проходили, так и напишите. *
Your answer
Какие процедуры Вы ранее делали за все периоды реабилитации или лечения? *
Required
Как Вас зовут, представьтесь, пожалуйста *
Your answer
Напишите, пожалуйста, ФИО ребенка *
Your answer
Уточните, интересует ли Вас только интенсивный курс реабилитации или интенсивный+поддерживающие курсы? *
В каком городе Вы проживаете? *
Your answer
Планируете ли Вы возмещать социальный налоговый вычет по данному договору? (на размер скидки это не влияет, но мы сразу подготовим вам все документы при выписке) *
Если у Вас есть выписки врачей, результаты логопедической, нейропсихологической диагностики с предыдущего места реабилитации, для полноты оценки Вы можете направить их нам на почту klinika.perm@gmail.com ОДНИМ письмом. В теме письма укажите "Заявка на реабилитацию ФИО ребенка". Также можно отправить фото ребенка, если речь идет о нарушениях опорно-двигательного аппарата *
Поделитесь, пожалуйста, откуда Вы о нас узнали? *
Напишите, пожалуйста, Ваш контактный телефон *
Your answer
Укажите, пожалуйста, электронную почту для направления расчета и графика *
Your answer
Входите ли Вы в категории детей-инвалидов или детей из многодетных семей? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy