Form Pengajuan & Usulan Perluasan Area

Terima kasih atas ketertarikan Anda pada layanan internet cepat fiber optik dari NusaSelecta.

Saat ini lokasi Anda belum tercover oleh jaringan kami. Namun, kami terus mengupayakan ekspansi ke wilayah baru berdasarkan jumlah minat terbanyak dari warga sekitar.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap *
Nomor WhatsApp Aktif *
Bantu kami untuk menghubungi Anda kembali saat area Anda resmi aktif tercover.
Nama Lingkungan / Dusun *
Contoh: Dusun III, Lingkungan Krajan
Kelurahan / Desa *
Kecamatan *
Kota/Kabupaten *
Link Koordinat / Google Maps Rumah *
Cara mengambil link lokasi rumah Anda:
1. Buka aplikasi Google Maps di HP Anda.
2. Cari/tekan lama pada titik biru (posisi rumah Anda saat ini) sampai muncul pin merah.
3. Geser menu di bagian bawah, lalu klik tombol "Bagikan" (Share).
4. Pilih "Salin Tautan" (Copy Link).
5. Tempel (Paste) link tersebut pada kolom jawaban di bawah ini (contoh: https://maps.app.goo.gl/xxxxxx).
Estimasi Tetangga yang Berminat *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of PT Media Antar Nusa (nusa.id cloud).

Does this form look suspicious? Report

Google Forms