SURVAILANCE BLUD UPTD PUSKESMAS CIMANGGU I
Data ini diisi khusus bagi warga yang berdomisili di wilayah kerja BLUD Puskesmas cimanggu I : Desa CImanggu, Desa Cilempuyang, Desa Karangreja, Desa Rejodadi, Desa Negarajati, Desa Cisalak, Desa CIjati, Desa Pesahangan (terhitung sejak Maret 2020).
Nama Lengkap *
Your answer
Jenis Kelamin *
Required
Tanggal Lahir *
Date
Alamat *
Your answer
Desa *
Required
Dusun, RT / RW *
Your answer
No Handphone/Whatsap *
Your answer
Apakah Anda baru kembali dari Luar Negeri ? *
Required
Jika Anda "IYA" baru kembali dari Luar Negeri sebutkan Nama Negara ?
Your answer
Kapan Anda berangkat ke Luar Negeri
Date
Kapan Anda pulang dari Luar Negeri ?
Date
Apakah Anda baru kembali dari Luar Kota ? *
Required
Apakah Anda baru kembali dari Luar Kota, Sebutkan Nama Kota yang dikunjungi ?
Your answer
Kapan berangkat ke Luar Kota ?
Date
Kapan Anda kembali dari Luar Kota ?
Date
Apakah Anda bertemu dengan orang yang memiliki riwayat berpergian ke Luar Negeri/Kota ? *
Required
Dari Negara/Kota mana orang yang Anda temui tersebut ?
Your answer
Apakah Anda mengalami batuk ? *
Required
Hari keberapa Anda mengalami keluhan batuk ?
Your answer
Apakah Anda mengalami pilek ? *
Required
Hari keberapa Anda mengalami pilek ?
Your answer
Apakah Anda mengalami demam tinggi lebih >38°C ? *
Required
Hari keberapa Anda demam lebih >38°C ?
Your answer
Apakah Anda mengalami Diare ? *
Required
Hari Keberapa Anda mengalami Diare ?
Your answer
Apakah Anda mengalami sakit tenggorokan ? *
Required
Hari keberapa anda mengalami sakit tenggorokan ?
Your answer
Apakah Anda mengalami sesak nafas ? *
Required
Hari keberapa Anda mengalami sesak nafas ?
Your answer
Lain-lain (mohon diisi bila ada informasi selain data-data diatas).
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms