2018毛蟲藝術心理諮商所-講師派遣申請表
❤️毛蟲課程申請主題參考：
http://maochongart.com/index.php/teacher-request
❤️毛蟲講師介紹：
http://maochongart.com/index.php/features/pro-team
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感謝您的邀請，請填寫下列資訊，協助毛蟲瞭解您的課程需求！若為雙北以外的邀約，毛蟲期待至少有三小時的課程時間安排。
申請單位名稱
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業務承辦人姓名
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聯繫電話
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E-mail
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課程辦理日期（含年月日）
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起迄時間
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範例：14:00~17:00，雙北以外的地區，期待至少3小時的課程安排
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課程主題
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人際相處
生涯規劃
親子關係
親密關係
性別議題/性別教育/多元性別
壓力調適
生命教育
家庭關係
藝術治療（另有媒材費50~100/人）
遊戲治療
心理劇
Other:
課程期待
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課程形式
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演講/研習
體驗工作坊
小團體（請於補充事項說明歷次日期）
Other:
講座對象
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參與課程人數
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Your answer
課程舉辦地點
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地址
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請填寫詳細地址，便於講師前往
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講師鐘點費
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範例：2000/時
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鐘點費支應總時數
*
範例：共支應3小時
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指定講師
不指定者，免填
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場地設備（可複選）
*
投影機與電腦
麥克風
桌椅是否可移動
Other:
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其他費用（可複選）
*
車馬費（請於補充事項說明補助總額）
藝術媒材費(請於補充事項說明補助總額）
停車優惠
供餐
其他
Required
補充事項
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