2021毛蟲藝術心理諮商所-講師派遣申請表
❤️毛蟲課程申請主題參考：
http://maochongart.com/index.php/teacher-request
❤️毛蟲講師介紹：
http://maochongart.com/index.php/features/pro-team
* Required
感謝您的邀請，請填寫下列資訊，協助毛蟲瞭解您的課程需求！若為雙北以外的邀約，毛蟲期待至少有兩小時的課程時間安排。
申請單位名稱
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業務承辦人姓名
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聯繫電話
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E-mail
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會以E-mail聯繫媒合結果，請填答正確 ：）
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課程辦理日期（含年月日）
*
若時間有異動的可能、或時間未定但有確定的區間、平日假日等，都歡迎詳填讓我們知道 ：）
Your answer
起迄時間
*
範例：14:00-17:00，雙北以外的地區，期待至少2小時的課程安排
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課程主題
*
人際相處
生涯規劃
親子關係
親密關係
性別議題/性別教育/多元性別
壓力調適
生命教育
家庭關係
藝術治療（媒材費請於補充事項填寫總額）
遊戲治療
心理劇
企業組織團體動力促進方案
Other:
課程期待
*
煩請具體填寫，以利講師設計講座與課程 ：）
Your answer
課程形式
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演講/研習
體驗工作坊
小團體（請於補充事項說明歷次日期）
Other:
講座對象
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參與課程人數
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Your answer
課程舉辦地點
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Your answer
地址
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請填寫詳細地址，便於講師前往
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講師鐘點費
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範例：3000/時
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鐘點費支應總時數
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範例：共支應3小時。若為連續性團體，應填寫總時數。
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指定講師
不指定者，免填
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場地設備（可複選）
*
投影機與電腦
麥克風
桌椅可移動
桌椅不可移動
可依講師需要安排場地
Other:
Required
其他費用（可複選）
*
請勾選，細節可於補充事項詳填
車馬費（請於補充事項說明補助總額，及可補助的方式）
藝術媒材費(請於補充事項說明補助總額）
住宿費（請於補充事項說明補助總額）
停車優惠、可協助安排停車位等
供餐
供講師於台鐵、高鐵、轉運站等地接送
可由心理師開立清單、由單位協助準備媒材
其他
Required
補充事項
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