毛蟲藝術心理諮商所-講師派遣申請表
感謝您的邀約，填寫預約表單前請先詳讀以下注意事項：

♢ 最遲「請於活動發生日一個月前提出申請」

♢ 雙北地區每次至少2小時的課程時間安排，
     若為雙北以外地區則請至少安排3小時以上；
     離島地區請說明機票是否補助，並詳填補助方式。

♢ 若有交通、住宿、媒材等費用補助，
     請於最後「補充事項」欄位「詳細說明」補助金額及方式。

♢ 毛蟲十分期待也看重每一次與您合作的機會，為使媒合更順利也更有效率，
     敬請「詳細」填寫您的各項條件、期待及需求，若有無法以文字詳細說明之內容，
     也歡迎主動來電告知討論，謝謝！

♢ 收到您的需求後毛蟲將盡快開始安排，媒合過程需要充分溝通協調，
     毛蟲除了派遣以外尚有其他業務，敬請耐心等待，若有緊急需求歡迎提早預約。


♡ 毛蟲課程申請主題參考：http://maochongart.com/index.php/teacher-request
♡ 毛蟲講師介紹：http://maochongart.com/index.php/features/pro-team
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請詳細填寫下列資訊，協助毛蟲瞭解您的課程需求！
申請單位名稱 *
業務承辦人姓名 *
聯繫電話 *
E-mail *
會以E-mail聯繫媒合結果，請填答正確 ：）
課程辦理日期（含年月日） *
若時間有異動的可能、或時間未定但有確定的區間、平日假日等，都歡迎詳填讓我們知道 ：）
起迄時間 *
範例：14:00-17:00，雙北地區毛蟲期待每次至少2小時的課程時間安排，若為雙北以外地區則期待3小時以上的安排。
課程主題 *
課程期待 *
煩請具體填寫，以利講師設計講座與課程 ：）
課程形式 *
講座對象 *
參與課程人數 *
課程舉辦地點 *
地址 *
請填寫詳細地址，便於講師前往
講師鐘點費 $2000/時起 *
鐘點費支應總時數 *
範例：共支應3小時。若為連續性團體，應填寫總時數。
指定講師
歡迎至毛蟲官網參考各心理師資訊：http://maochongart.com/index.php/features/pro-team ；不指定者免填。
若指定心理師無法承接，是否接受由毛蟲另外指派他位心理師？ *
可接受他位心理師若有特殊條件請於最後補充事項詳細註明條件內容，例：若原指定心理師無法，可接受安排他位心理師，但限男/女性心理師等。
場地設備（可複選） *
Required
其他費用（可複選） *
請勾選，細節可於補充事項詳填
Required
補充事項
若有特殊條件、細節，或有交通、住宿、媒材等費用補助煩請於以下詳述，�以減少雙方來回確認之時間、使媒合過程更效率順利、也增加媒合成功機率，謝謝！
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