Evaluation bien être / Wellness Profile
Ce questionnaire me permettra de vous aider à atteindre vos objectifs en terme de bien être, de poids, de performance sportive. / This questionnaire will allow me to help you achieve your goals in terms of well-being, weight, sports performance.
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Quels sont vos nom et prénom? / What is your name? *
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Dans quelle ville habitez-vous? / Where do you live? *
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Que mangez-vous et buvez-vous au petit déjeuner? /What are you eating and drinking for breakfast? *
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Quel est votre objectif bien être? / What is your wellness goal? *
Required
Mangez-vous des féculents (riz, pâtes, pommes de terre,...)? / Do you eat carbs (rice, pasta, potatoes, ...)?
Mangez-vous des protéines (viande, poisson, oeufs, laitages, protéines végétales..)? / Do you eat protein (meat, fish, eggs, soy protein...)? *
Required
Mangez-vous des légumes ? / Are you eating vegetables? *
Required
Où mangez-vous le matin? Where do you eat in the morning? *
Your answer
Où mangez-vous le soir? / Where do you have dinner? *
Your answer
Vous arrive-t-il de grignoter (hors goûter)? Are you snacking between meals (unhealthy snacking)? *
Si oui, à quel moment? De quel type?/ If yes, at what time? What kind?
A quels moment mangez-vous des encas sains ? At what time do you eat healthy snacks?
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Avez-vous des allergies ou des intolérances? Si oui, lesquelles? / Do you have allergies or intolerances? If so, what kind?
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Quelle quantité d'eau buvez-vous (hors sport) par jour? / What is your daily water consumption? *
Quelle quantité de soda ou de jus buvez-vous par jour ? / How much sodas or juice a day are you drinking? *
Required
Combien de cafés buvez-vous? Avec combien de sucre? / How many coffee? How many sugar with? *
Your answer
Combien de thé buvez-vous par jour? Avec combien de sucres? How many teas? How many sugar with? *
Your answer
Fumez-vous? Combien de cigarettes par jour? / Do you smoke? How many cigarettes a day? *
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Avez-vous un transit intestinal régulier? / Is your transit regular? *
A quelle heure vous réveillez-vous en semaine? / What time do you wake up? *
Time
:
A quelle heure vous couchez-vous en semaine? What time do you go to bed? *
Time
:
Quels types de sports pratiquez-vous? Combien d'heures par semaine? / What kind of sports do you practice? How many hours a week? *
Your answer
Quelle est votre profession? / What is your job? *
Your answer
Quel est votre âge? / How old are you? *
Your answer
Quel est votre poids? / What is your weight? *
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Quelle est votre taille? / What is your heigh? *
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Votre numéro de téléphone / You phone number *
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Votre pseudo Facebook, Instagram ? *
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Quel est votre niveau de motivation pour atteindre votre objectif bien être? (0: pas motivé - 10 extrêmement motivé) / What is your motivation level to get your wellness goal? (0: no motivation - 10: will get it!) *
Pas motivé / No Motivation
Extrêmement motivé / Will get it!
Seriez-vous interessé par notre aide pour atteindre vos objectifs? / Would you be interested in our help to get your goals? *
Si oui, à quel moment et où souhaitez-vous être contacté? / If yes, when and where would you like us to contact you? *
Required
Où avez-vous découvert ce questionnaire? Where did you get this questionary? *
Vous avez la possibilité d'offrir ce bilan à 3 de vos contacts. Merci de les prévenir et de noter leur contact Facebook ou tout autres moyen ici. / You may offer this wellness questionary to 3 of your contacts. Send them a text and write their Facebook contact or any other kind of contact here.
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