なかま・みらいスクール 参加申込フォーム
なかま・みらいスクールへの参加申込、ありがとうございます!
募集要項をよくお読みいただき、以下の応募フォームに必要事項を記入の上、送信してください。
フォームにご記入いただいた情報に関しては、厳正に管理の上、本ワークショップの運営以外には使用いたしません。

★なかま・みらいスクール 募集要項(PDFファイル)
http://unicul-lab.net/wp-content/uploads/2020/02/nakama-mirai-youkou.pdf

★特設ページ
http://unicul-lab.net/nakama-mirai/

★お問い合わせ先
一般社団法人Unicul Laboratory(ユニカル・ラボラトリー)担当:丸谷
unicul.laboratory@gmail.com
※3日以内には必ず返信いたします。返信がこない場合は、お手数ですが再度お問い合わせください。
基本情報
参加者決定に際して使用します。
全て必須項目です。
氏名 *
ふりがな *
学校名 *
例)中間市立◯◯中学校 (4月から中学・高校に進学される方は、4月からの学校名を記入ください)
学年 *
2020年4月からの学年を記入ください。
性別 *
メールアドレス *
当日の案内は、こちらのメールアドレスに連絡を差し上げます。携帯メール・PCメール問わず連絡のつきやすいものを記入してください。
メールアドレス(確認) *
確認のため、上に入力したメールアドレスと同じアドレスを再度入力してください。
電話番号(緊急連絡先) *
緊急時の連絡のため、ご自宅または、保護者の方の携帯の電話番号をご記入ください。
電話番号(ご本人)
参加する中学生ご本人が携帯を持っている場合は、電話番号をご記入ください。
保護者の同意 *
申込の際、必ず保護者の方の同意を得てください。
免責事項を今一度ご確認ください。
・開催を中止した場合の補償はできかねますのでご了承ください。
・本プログラムの開催期間内において発生した事故や怪我・病気などのうち、行事保険の対象外のものについては補償責任を負わないことを、ご了承ください。なお、当該保険対象以外に参加者に生じた負傷、疾病等に伴う経費、また、その他の個人的な経費は参加者の負担となります。
・行事保険の対象は、会場に到着してから解散するまでの活動となります。そのため、会場への往路・会場からの帰路の移動途中の事故に対しての責任は負いかねます。プログラム中、その前後においても事故等の無いようお気をつけください。
・期間中、貴重品は持ち歩くなど、参加者側の責任において管理していただくようお願いします。盗難・紛失について、一切の責任は負いません。
上記の免責事項への同意 *
必ず同意の上、申込をお願いします。
食品アレルギー *
当日、ワークショップ中にお菓子・飲み物を用意する予定です。食品アレルギーがある方は、なるべく具体的に記入してください。食品アレルギーがない方は、「なし」と記入してください。
なかま・みらいスクールを何で知ったか *
複数回答可
Required
アンケート
当日の運営の参考のため、できる限りご記入いただけると幸いです。
現段階での高校卒業後の希望進路
Clear selection
現時点で将来就きたい職業や進みたい分野などがありますか。
Clear selection
上で「ある」と回答した方は、差し支えない範囲で職業や分野について教えてください。
今回なかま・みらいスクールに応募した理由・期待すること
進路をどうやって決めたらいいか知りたいと思った、大学の学部について聞きたい、など等自由にご記入ください。
進路・将来に関する悩みや不安なこと
やりたいことがわからない、今のままで夢が叶うのか等、迷っていること、困っていることがあればご自由にご記入ください。
Submit
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