Membership form - Formulaire d'adhésion
2021-2022 Season
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Name / Nom *
Phone number *
Birth Date / Date de naissance: *
MM
/
DD
/
YYYY
Complete mailing address/Adresse postale complète *
Region / Région *
Medicare number/No d'assurance maladie *
*
Yes / Oui
No / Non
I authorize Parasport NB to give out my phone number to another member/ J'autorise Parasport NB de partager mon numéro à un autre membre
I authorize Parasport NB to give out my phone number upon media requests/J'autorise Parasport NB de partager mon numéro lors d'une demande media
I authorize Parasport NB to give out my phone number requesting a sport demonstration in my area/J'autorise Parasport NB de partager mon numéro à toute personne intéressée à recevoir une demonstration ou une presentation dans ma région
I authorize Parasport NB to use any photos taken of me during Parasport NB events/J'autorise Parasport NB d'utiliser les photos prise de moi lors d'évènements Parasport NB
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Parasport NB. Report Abuse