１、 氏名（記入例：横須賀 太郎）
薬剤師免許に記載されている氏名を記載してください。
４、 メールアドレス
キャリアメールの使用は推奨しておりません。メールが届かないなどの可能性があり
ますのでキャリアメールご利用の方は予めご了解ください。
５、 薬剤師免許証番号（半角入力）
※入力内容に誤りがあると認定単位付与ができませんので、必ずご確認ください。
※単位不要の方は0と入力して下さい。
６、 日本薬剤師研修センター1単位交付予定です。
単位付与を希望しますか。
単位付与にはPECSの登録および定められた時間参加していることが必要です。
１つだけマークしてください。
７、 会員情報について
会員以外の方は研修単位が発行されません。
今後のスキルアップセミナー運営向上のため以下のアンケートにご協力ください。
８、 問１.この研修会は何を見て知りましたか。
情報が得られたものを全て選択してください。
当てはまるものをすべて選択してください。
９、 問1で「その他」と回答した方
内容をお聞かせください。
１０、 参加しやすい開催形式をお知らせください。
（複数回答可）
１１、 集合研修の場合、参加できる時間帯を全てお知らせください。（複数回答可）
１２、 平日の夜に集合研修を開催する場合、参加しやすい時間帯をお知らせください。
（記載例：20時以降）
１３、 土日・祝日に集合研修を開催する場合、開始時間のご希望をお知らせください。
（記載例：土曜日15時以降、日曜日午後ＯＫなど）
横須賀市薬剤師会では実技研修などを含む現地参加型研修会を開催していく予定です。
１４、 問3.WEB研修の場合、参加しやすい開始時間はいつですか。
（記載例：平日20時以降）
１６、 スキルアップセミナーに関するご意見やご要望をお聞かせください。（自由記載）
１、 取得する個人情報は、セミナーに関するご案内・ご連絡、セミナーの参加登録のために利用いたします。
２、 当会では本フォームから取得する個人情報を第三者に提供することはありません。
３、 研修会当日は会場へ直接お越しください。
１７、 注意事項の確認
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