PRÉ-INSCRIPTION A UPA
A remplir pour chaque licencié
NOM: *
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Prénom: *
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Sexe: *
jour de naissance *
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mois de naissance *
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Année de naissance *
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Lieu de naissance et departement en chiffre: *
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Adresse: *
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Code postal: *
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Ville: *
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Portable joueur (en espaçant les dizaines): *
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Email joueur: *
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Portable père (en espaçant les dizaines): *
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Fixe père (en espaçant les dizaines):
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Email père: *
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Portable mère (en espaçant les dizaines): *
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Fixe mère (en espaçant les dizaines):
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Email mère: *
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Autres personnes à contacter en cas d'urgence + téléphone: *
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Etablissement scolaire
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Autorisez-vous votre enfant à rentrer seul? *
Catégorie du licencié? *
Club la saison dernière: *
Souhaitez-vous souscrire à l'assurance fédérale optionnelle "indemnisation des dommage corporels" FFDF/MAIF, au tarif de 1€ (pas de surcoût)?
En ma qualité de tuteur légal du licencié , je reconnais avoir lu le règlement intérieur du club et l'approuve: *
En ma qualité de licencié du club, je reconnais avoir lu le règlement intérieur et l'approuve: *
Je souscris à l'assurance complémentaire optionnelle "I.A. Sport+" au tarif de 10,8€ (en surcoût) *
Remarques:
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