10/27(日)健康フェア『口腔がん検診』『歯科矯正相談』申込みページ
 令和元年10月27日(日)に『健康フェア』にて開催される『口腔がん検診』『歯科矯正相談』の申込みページです。応募者多数の場合、抽選となりますのでご了承ください。


【事前申込み】※定員を超えた場合は抽選
『口腔がん検診』(市内在住の40歳以上の方) 130人
『歯科矯正相談』(市内在住の方) 60人 

●開催会場:市役所1F市民ロビー
●開催時間:10:00~16:00(受付時間:口腔がん検診 15:45、 矯正相談 15:30まで)

往復はがき又はFAXでも下記の質問事項を記載して申込み可能です。
※はがき1枚につき1人1項目の申し込みです。

習志野市歯科医師会事務局
〒275-0014 千葉県習志野市鷺沼1-2-1
TEL 047(453)5655
FAX 047(451)4000

【応募締切:10月10日(木)必着】
★結果は10月中旬までに歯科医師会からメールもしくはFAXにてお知らせいたします。
★登録されたメールアドレスでドメイン指定の受信設定をされている場合は、メールが届かない事があります。
設定状況をご確認のうえ、下記のドメインを受信可能なドメインとして設定してください。
@narashino.cda.or.jp (サブドメインを含む)
希望される検診相談 *
希望時間帯 *
ご希望の時間帯に添えない事もございますのでご了承下さい。
氏名 *
(例)習志野 太郎
Your answer
性別 *
メールアドレス *
Your answer
年齢(歳) *
(例)24 (半角数字)
Your answer
住所 *
千葉県習志野市
Your answer
電話番号 *
(例: 451-1111 、090-1234-5678)(半角数字)
Your answer
FAX番号 *
電話番号と違うFAX番号をお持ちの方は「その他」に番号をご記入ください。
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