ゲノムELSIユニット国際ワークショップ申込フォーム

このフォームにより、2015年1月23日（金）14時〜17時30分開催のゲノムELSIユニット国際ワークショップ「社会とともに進めるゲノム医学研究—患者・企業・研究者・臨床医の協働のあり方を考える」にお申し込みいただけます。お手数ですが、必要事項にご記入をお願いします。

お名前

例）大阪　太郎

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よみがな

例）おおさか　たろう

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所属組織

所属されている組織名をお書きください。例）○○大学、○○会社　等

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所属部署

所属されている部署名をお書きください。例）○○研究科、○○部　等

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連絡先メールアドレス

参加決定のお知らせなど、本ワークショップに関連する連絡や案内を差し上げる際に使わせていただきます。

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連絡先メールアドレス（確認用）

念のため、もう一度メールアドレスの入力をお願いします。

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よろしければ、本ワークショップへの参加動機をお聞かせください。

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