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ひとり親家庭無料学習支援（高崎教室）
参加申込書
実施期間：令和5年6月10日（土）～令和6年2月17日（土）
実施場所：高崎市中央公民館（高崎市末広町27番地）
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群馬県母子会が実施する
【ひとり親家庭無料学習支援事業】の趣旨を理解し、
この事業への参加を申し込みます。また、この事業の利用に当たっては、運営者が
定める目的・実施要領等を守ることに同意いたします。
*
MM
/
DD
/
YYYY
保護者氏名（かな）
*
例：群馬 一子（ぐんま いちこ）
Your answer
郵便番号
*
例：371-0001
Your answer
ご住所
*
例：前橋市● ●町11-1
Your answer
携帯番号
*
例：090-1111-111×
Your answer
電話番号
例：027-111-XXXX
Your answer
緊急連絡先
*
※ご希望の連絡先を選んでください。LINEご希望の場合、母子会HPからお友達登録の上、LINEで「高崎教室・お名前」をお知らせください。
携帯電話
LINE（ライン）
メール
その他
その他
の連絡方法
緊急連絡先でを「その他」を選んだ方のみご入力ください
Your answer
参加されるお子さんについて教えてください。（必須）
一人目
お子さんの氏名（かな）
*
例：群馬 はるか（ぐんま はるか）
Your answer
学校名および学年
*
例：高崎市立XX小3年
Your answer
得意科目
*
例：国語
Your answer
不得意科目
*
例：算数
Your answer
アレルギー等
*
「あり」と答えた方は下記に詳しくご入力ください
なし
あり
アレルギー等についての内容
Your answer
その他 要望等
Your answer
二人目
お子さんの氏名（かな）
例：群馬 豊（ぐんま ゆたか）
Your answer
学校名および学年
例：高崎市立XX小4年
Your answer
得意科目
例：国語
Your answer
不得意科目
例：算数
Your answer
アレルギー等
「あり」と答えた方は下記に詳しくご入力ください
なし
あり
Clear selection
アレルギー等についての内容
Your answer
その他 要望等
Your answer
三人目
お子さんの氏名（かな）
例：群馬 幸（ぐんま さち）
Your answer
学校名および学年
例：高崎市立XX小4年
Your answer
得意科目
例：国語
Your answer
不得意科目
例：算数
Your answer
アレルギー等
「あり」と答えた方は下記に詳しくご入力ください
なし
あり
Clear selection
アレルギー等についての内容
Your answer
その他 要望等
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※申込〆切(5/15)以降にご連絡いたしますので、お待ちください
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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