PENDAFTARAN WISUDA & BIODATA IJAZAH
Catatan:
1. Mohon diisi dengan HURUF KAPITAL (huruf besar semua)
2. Formulir ini sekaligus menjadi dasar acuan dalam pengisian biodata ijazah
3. Kesalahan dalam pengisian menjadi tanggungjawab Mahasiswa
DATA MAHASISWA
Nama Lengkap (tanpa gelar) *
Your answer
NIM *
Your answer
Program Studi *
Tempat & Tanggal Lahir (ex: Sleman, 01 Januari 1990) *
Your answer
Agama *
Alamat di Yogyakarta *
Your answer
Nomor Telepon (Aktif & Bisa Dihubungi) *
Your answer
Alamat e-mail *
Your answer
DATA ORANG TUA
Nama Ayah *
Your answer
Nama Ibu *
Your answer
Alamat Orang Tua *
Your answer
DATA KELULUSAN
Tanggal Yudisium (ex: 01 Januari 1990) *
Your answer
Judul Tugas Akhir/Skripsi (untuk Profesi Ners, isikan "TIDAK ADA") *
Your answer
Dosen Pembimbing 1 (Nama & Gelar)
Your answer
Dosen Pembimbing 2 (Nama & Gelar)
Your answer
Catatan Tambahan:
- Menyerahkan surat keterangan bebas perpustakaan
- Menyerahkan surat keterangan bebas laboratorium
- Menyerahkan surat tanda bukti penyerahan Tugas Akhir/Skripsi dan soft-copy dari
perpustakaan
- Menyerahkan surat tanda bukti penyerahan sumbangan buku (2 judul) dari
perpustakaan (judul buku tidak boleh sama)
- Menyerahkan surat tanda bukti beres administrasi dan Kartu Tanda Mahasiswa
- Menyerahkan pas poto (ditulis nama & NIM di sebaliknya) dan soft-file foto (dalam
bentuk CD):
- Ukuran 2x3 : 2 lembar (cetak berwarna)
- Ukuran 3x4 : 2 lembar (cetak berwarna)
- Ukuran 4x6 : 6 lembar (cetak hitam-putih)

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms