Online Preliminary Intake Form / Formulario de admisión preliminar en línea
Please complete all the questions below and a member of our team will contact you./Complete todas las preguntas a continuación y un miembro de nuestro equipo se comunicará con usted.

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Email *
ENG: What is your legal name?
ESP: ¿Cual es tu nombre legal?
*
ENG: What is your preferred name? 
ESP: ¿Cual es tu nombre preferido?
*
ENG: What is your email address? 
ESP: ¿Cuál es tu dirección de correo electrónico?
*
ENG: What is your phone number? (Please use the following format: ###-###-####)
ESP: ¿Cuál es tu número de teléfono? (Utilice el siguiente formato: ###-###-####)
*
ENG: What is your date of birth?
ESP: ¿Cuál es tu fecha de nacimiento?
*
MM
/
DD
/
YYYY
ENG: What is your zip code
ESP: Cuál es su código postal?
ENG: My case(s) took place in Los Angeles County, California
ESP: Mi (s) caso (s) tuvo lugar en el condado de Los Ángeles, California.
*
Required
ENG: Were you convicted or arrested in los Angeles County, California?
ESP: ¿Fue condenado o arrestado en el condado de Los Ángeles, California?
*
ENG: Are you currently a student? 
ESP: ¿Eres un estudiante?
*
ENG: Are you houseless or housing insecure?
ESP: ¿Estás sin hogar o tienes una vivienda insegura? https://tinyurl.com/areyouhousinginsecure
*
ENG: Does more than 30% of your household's income go toward paying your rent?
ESP: ¿Más del 30% de los ingresos de su hogar se utilizan para pagar el alquiler?
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ENG: Have you been incarcerated?
ESP:  Has estado encarcelado
Clear selection
ENG: Do you have a case manager?
ESP: ¿Tiene un administrador de casos?
*
ENG: Preferred Language 
ESP: Idioma preferido
*
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