Online Preliminary Intake Form / Formulario de admisión preliminar en línea
Please complete all the questions below and a member of our team will contact you./Complete todas las preguntas a continuación y un miembro de nuestro equipo se comunicará con usted.
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What is your legal name? / Cual es tu nombre legal? *
What is your preferred name? / Cual es tu nombre preferido? *
What is your email address? / ¿Cuál es tu dirección de correo electrónico? *
What is your phone number? (Please use the following format: ###-###-####) / ¿Cuál es tu número de teléfono? (Utilice el siguiente formato: ###-###-####) *
What is your date of birth? / ¿Cuál es tu fecha de nacimiento? *
MM
/
DD
/
YYYY
What is your zip code/ Cuál es su código postal?
My case(s) took place in Los Angeles County, California./Mi (s) caso (s) tuvo lugar en el condado de Los Ángeles, California. *
Required
Were you convicted or arrested in los Angeles County, California?/¿Fue condenado o arrestado en el condado de Los Ángeles, California? *
Are you currently a student? / ¿Eres un estudiante? *
Are you houseless or housing insecure? / ¿Estás sin hogar o tienes una vivienda insegura? https://tinyurl.com/areyouhousinginsecure *
Does more than 30% of your household's income go toward paying your rent?/¿Más del 30% de los ingresos de su hogar se utilizan para pagar el alquiler?
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Do you have a case manager? / ¿Tiene un administrador de casos? *
Preferred Language / Idioma preferido *
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