110年失智症家屬需求調查表
大家好,桃園市失智症關懷協會長年致力於服務失智者及其家屬,並提供失智者及家屬多元的服務。為了使我們的服務可以更貼近您的需求,故設計此份問卷想了解您在照顧過程中的身心感受與服務需求。邀請身為失智症家屬或照顧者的您,一同填寫問卷,讓協會發展與提供更適切的服務,感謝您!

問卷填寫對象:現職失智症家屬或照顧者(非機構工作人員)且失智者居住於桃園市內。
問卷填寫時間:110年9月1日至9月30日。
完成問卷將有機會獲得精美小禮物,我們預計於10月中抽出得獎者!

如在填寫問卷有相關疑問,可來電諮詢 03-3698518轉15 林小姐。
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1.請問您的性別是 *
2.請問您照顧的對象是 *
3.請問您是否還在就業中 *
4.請問您的年齡 *
5.請問您照顧失智家人的時間 *
6.請問目前失智者居住模式為何 *
7.請問失智者目前有使用的社會資源有哪些(可複選) *
Required
8.請問您為何會成為家中主要照顧者呢 *
9.開始照顧工作之後,身體狀況與開始照顧前相比 *
10.開始照顧工作之後,心理狀況與開始前相比 *
11.照顧過程中,最讓您感到挫折的項目為何?(可複選,最多三項) *
Required
12.您若感到壓力過大,最常用下列哪些方式舒緩壓力呢?(可複選) *
Required
13.什麼樣的家庭照顧者活動,最能吸引您來參加(可複選) *
Required
14.在照顧歷程中,您期待外界提供什麼樣的協助?(可複選) *
Required
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電話(中獎聯繫用)
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