文京校舎入構記録
筑波大学東京キャンパス文京校舎への入構にあたり，新型コロナウイルスの構内の感染抑制対策として，以下の記録の提出をお願いします．退出後，3日以内に新型コロナ陽性が確認された場合は，速やかに以下までご連絡ください．
business-somu@un.tsukuba.ac.jp, Tel: 03-3942-6918, Fax: 03-3942-6824
迷惑メール設定をされている方は，Gmailからのメールを受信出来るよう設定変更をお願いします.

＜個人情報の扱いについて＞
記載していただいた個人情報は，新型コロナ感染に関係する入構記録以外には使用しません．取得した個人情報は管理責任者を定め、紛失や漏洩などが発生しないよう積極的な安全対策を実施いたします．
Email address *
入構時記録
入構時に以下を記入して下さい．
氏名 *
所属 *
上記でその他を選んだ方は所属先をご記入下さい．
連絡先（電話）
最近，新型コロナウイルスに感染しましたか？ *
過去14日間で，熱や咳など比較的軽い風邪の症状が続いたり，息苦しさ，強いだるさ，高熱等の強い症状のいずれかがあったりしましたか？ *
入構目的（例：〇〇研究室ゼミ，〇〇講義，図書館利用など） *
入構日 *
Date
入構時刻 *
Time
:
入構時にここまでを記入して次ページへ進み，そのまま送信してください．返信メールが届いたら守衛室に提示してください．退出時は返信メールの「回答を編集」で２ページ目の退出時記録を記入し再送信してください．
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms